急性缺血性卒中流程优化的思考*

陈旻洁 孙晓凡 金海峰 赵旭霁 吴晓萍 施国文 *

1 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海 200127 2 上海交通大学中国医院发展研究院 上海 200025

脑卒中是危害人类健康的主要疾病之一，我国脑卒中年发病率明显高于全球总体水平，是疾病负担和医疗费用持续上涨的主要原因之一[1-4]。最新版中国脑卒中诊治指南和美国指南都指出，发病在时间窗(4.5小时)以内的急性缺血性卒中，静脉溶栓是首选治疗方案，从来院至静脉溶栓时间(Door to Needle Time, DNT)应争取在60分钟内完成[5-6]。但国内大多数医院DNT一般需要90分钟～120分钟[7-8]。有研究表明，优化急诊评估流程，建立专业溶栓团队，能够有效缩短DNT[9]。本研究以上海市某大型三级甲等综合性医院为研究对象，探讨急性缺血性卒中救治流程优化成效。

1 流程优化实践

1.1 现状和问题

该院急性缺血性卒中住院约1 100人次/年，在窗口期内静脉溶栓患者约50人次/年。原有救治流程为神经内科单一科室为主的救治模式，见图1。运用业务流程分析法对流程进行追溯，分析问题如下：(1)患者从挂号到急诊神经内科医生接诊等候时间长；(2)患者等候抽血时间长；(3)患者等待检验报告时间长；(4)患者等待头颅CT时间长；(5)患方对检验、放射、心电图等检查路线不熟悉，相关标识、指引不清晰；(6)患方携带现金不够或家属犹豫时间长；(7)准备溶栓时急诊抢救室护理人力不足，缺少溶栓床位和心电监护仪；(8)部分护士配置溶栓药物不熟练；(9)医技部门配合度不够，科室与科室间衔接不畅等。

图1 优化前救治流程

1.2 流程优化

针对存在问题，医院神经内科、神经外科、急诊护理、检验科、放射科、心电图室、门急诊办公室、财务处以及信息中心开展了多轮讨论和实地演练，确定了多部门、多维度协作的急性缺血性卒中救治流程，见图2。

结合优化后流程，实施措施如下：(1)在预检阶段由急诊护理介入，急诊预检护士按照FAST量表对就诊患者进行评估，将评估时间提前。(2)设立急诊神经内科专用挂号科目“急性脑卒中”，开通绿色通道，特殊情况实行先诊疗后付费。(3)将神经内科溶栓团队医生提前，明确由急诊神经内科卒中溶栓团队为急性脑卒中一线接诊医生，优化溶栓流程，精简相关化验，重要的血糖检查由医生床边现场测定。发现动-静脉桥接溶栓术适应征患者，由接诊医生及时联系神经外科血管介入团队立即介入。(4)急诊检验。设立卒中血液标本专用标本箱，并优先化验。(5)急诊放射和心电图。头颅CTA和心电图优先检查。(6)设定急诊抢救大厅26床、27床为卒中中心专用抢救床位，使溶栓床位固定、高效运作。(7)急诊抢救大厅设立卒中专职护士，规范卒中静脉溶栓操作流程。(8)工勤人员。通过组织多轮培训，提高工勤人员卒中急救意识和流程熟练度。(9)在急诊救治区多点配置溶栓工具箱。(10)制作急诊卒中绿色通道卡，在门诊大厅、急诊大厅及主干道设立醒目的卒中中心灯箱、地标导引标志以及溶栓相关宣传海报。(11)定期召开多部门联合例会，组织培训学习，总结经验教训并持续改进。

图2 优化后救治流程

2 流程优化效果

以2016年9月1日-2017年4月30日(流程优化前)收治急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者为对照组，以2017年9月1日-2018年4月30日(流程优化后)收治急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者为干预组。纳入标准及剔除标准严格遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[10]。对照组患者40例，男24例，女16例，平均年龄(66.43±8.93)岁。干预组患者78例，男55例，女23例，平均年龄(67.33±11.27)岁。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。通过收集急诊收费系统、医技系统以及神经内科住院电子病历系统的相关字段获取数据，经建库整理，采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料采用中位数或均数±标准差表示，使用非参数检验Mann-Whitney法。计数资料用百分数表示，使用Pearson卡方检验。α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 关键效率指标比较

流程优化前，医院收治急诊神经内科患者22 857人次，在时间窗内完成急性缺血性卒中溶栓患者40例，占0.18%。流程优化后，医院收治急诊神经内科患者25 303人次，在时间窗内完成急性缺血性卒中溶栓患者78例，占0.31%。两者比较，差异有统计学意义(χ2=8.781，P=0.003)，说明溶栓患者识别率提高。

流程优化前，DNT最大值为135分钟，中位数为79.50分钟。流程优化后，DNT最大值为132分钟，中位数为59分钟。两者比较，差异有统计学意义(Z=-3.663，P<0.001)。

进一步分析各环节优化效果，干预组患者候诊平均时间为(8.45±7.13)分钟，较对照组(11.43±8.83分钟)缩短，差异有统计学意义(Z=-2.981，P=0.003)；干预组抽血平均等候时间为(6.15±11.21)分钟，较对照组(10.64±8.69分钟)缩短，差异有统计学意义(Z=-4.071，P<0.001)；干预组影像学检查平均等候时间为(16.66±11.18)分钟，较对照组(20.51±11.89分钟)缩短，但差异无统计学意义(Z=-1.789，P=0.074)。

2.2 疗效评估比较

本研究使用NIHSS和mRS评分来评价收治患者神经功能缺损程度和预后[11-12]。流程优化前，医院收治患者入院NIHSS评分平均值为3.43±3.65，出院评分平均值为2.05±5.75，评分有降低，差异有统计学意义(Z=-3.494，P<0.001)；医院收治患者入院mRS评分平均值为2.08±1.52，出院评分平均值为1.05±1.37，评分有降低，差异有统计学意义(Z=-3.215，P=0.001)。流程优化后，医院收治患者入院时NIHSS评分平均值为5.96±6.30，出院评分平均值为2.49±3.82，评分有降低，差异有统计学意义(Z=-4.628，P<0.001)；医院收治患者入院时mRS评分平均值为2.49±1.79，出院患者评分平均值为1.41±1.57，评分有降低，差异有统计学意义(Z=-3.860，P<0.001)。从数据可见，流程优化前及优化后该院卒中中心对脑卒中患者溶栓治疗均有效，但流程优化后收治患者入院NIHSS及mRS评分相对优化前更高，这说明流程优化后收治了更多时间窗内患者，患者病情也相对更严重。

3 讨论

3.1 需进一步优化公共平台配置

从数据可见，该院流程优化后，溶栓人数明显增加，溶栓患者识别率亦有所提高，这与急诊预检流程改善密切相关。急诊预检护士按照FAST量表对就诊患者进行评估，如发现任何一项异常，即考虑脑卒中可能，即刻安排患者直接进入卒中绿色通道。DNT中位数时间明显缩短，评估时间、候诊时间、检验时间亦明显缩短，使更多患者在时间窗内得到治疗。但该院影像学检查等侯时间缩短未见统计学差异。对于脑血管病的救治，影像学评估是关键[13]。如长海医院开辟了卒中患者专用影像学检查通道，实现了无缝隙快速救治[14]。分析该院影像瓶颈环节，急诊区域放射科资源有限，仅1台CT机，还兼顾各科急诊重症患者使用。该院急诊资源在放射配置时规划不足，这可能与国内大部分医院历经改扩建现状一致。放射科由于环保的特殊要求，在急诊区域的扩建较难实现。对疑难危重症患者的救治是三级综合医院的核心医疗能力，其中，大型检查设备的统筹安排更为重要。因此，医院需进一步综合优化配置与流程，以适应医院功能定位和结构转型。

3.2 需进一步缩短患方知情同意时间

从数据可见，DNT出现了部分极大值情况，如132分钟。究其原因，在于家属溶栓治疗知情同意犹豫时间长。脑卒中大多发病急，家属往往缺少心理准备，在缺乏准确信息的情况下容易出现不确定，从而导致知情同意时间长[15]。医院应梳理一套知情同意基本要素文本，同时加强卒中医生谈话能力培训，使之能简明扼要地向患方讲解疾病的诊断依据、治疗方案、费用、预后等；在诊疗区域，可增加多媒体屏幕，循环播放卒中相关教育视频，提高医患沟通效率。此外，医院还应扩大卒中中心对周边的辐射和影响，促进脑卒中诊治流程规范性以及脑卒中高危人群筛查和健康教育工作开展。

3.3 需尽快推进急诊绿色通道信息化进程

目前，该院实施的卒中绿色通道“先诊疗后付费”是通过手工方式传递，上级签字确认，人工协调优先检验、检查。对此，医院应尽快进行急诊“先诊疗后付费”绿色通道信息化建设，搭建绿色通道管理模块，并嵌入医嘱、检验、放射系统中。不论患者是否有缴纳费用能力，接诊医生开具相关检查、治疗申请后，医嘱信息可直接传输到相关科室，通过流程信息流，缩短危重患者无效等候时间，并通过信息化手段加强事后监管与追溯。

4 展望

卒中中心流程优化是一个持续改进的过程，同时也是落实分级诊疗，实现三级医院功能定位向危急重症疑难患者救治转型的重要工作。该院卒中中心工作不但对学科发展有深远影响，而且流程优化更是对三级医院优质医疗、医疗公共性和信息化的整合。卒中中心流程优化还是一个系统工程，除了院内流程优化，还应做到院前快速衔接、院后信息收集，通过社区、二级医院、120无线传输等，最大程度地提高抢救效率。这些问题都将在后续研究中展开。