利用移动客户端APP实现手术精细化管理*

宋舒婷 杨佳芳 周丹青 陈 浩 叶红梅 侯冷晨

上海市第十人民医院 上海 200072

在《“健康中国2030”规划纲要》和《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》大背景下，2018年7月12日国家卫健委发布了《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》，要求加快推进智慧医院建设，运用互联网信息技术，提升患者安全，改善患者就医体验。手术环节的质量监管与效用分析一直是医院信息化建设关注的重点。

目前，大多数医院手术室主要采用独立的手麻系统，围绕手术各环节提供数字采集及集中控制，部分连通医院信息管理系统(HIS)、电子病历系统(EMR)实现数据共享，通过电脑(PC)端进一步处理[1]。数字医疗与信息技术的结合使医学统计成为了可能[2]，而目前移动医疗是互联网医疗发展的方向。上海市第十人民医院通过调研论证，自2017年6月开始，探索建立基于移动客户端(APP)的医疗业务精细化管理平台，重点开发了“手术监管”“危急值管理”“会诊管理”“病历质控”等模块，并在全院推广。本研究对利用移动客户端APP实现手术精细化管理情况进行了探讨。

1 手术环节信息化管理现状

1.1 信息系统存在孤岛

手术环节涉及门诊、住院、财物、医疗管理、护理管理等，不同体系有不同系统，彼此间相对孤立，无法有效连通，从而形成一定的信息系统孤岛[3]。孤岛的存在，导致采集同一手术信息必须从多个角度着手，判定标准不同，采集口径不同。

图1 手术申请/排班流程

如对手术例数的判定是手术开始日期还是手术结束日期，判定方法不同会导致结果不一致，从而影响数据使用准确性，很难达到管理上信息资源的充分整合。

1.2 信息传输滞后

有研究指出，管理者对围手术期管理的意识相对薄弱[4]。由于信息化监管方式前期只能登录PC端查阅相关资料，甚至只能通过现场督查确认，这就带来了医疗风险，限制了管理者实时监管整个围手术期的可能。非计划手术作为围手术期管理的关键质控环节，尚无详细标准[5-6]。传统方式是由科室递交进行二次手术书面申请，上报医务处审核，临床主观性大，管理者无法及时评估，导致无法针对性监管质量控制措施是否到位，弱化了预警功能。

1.3 手术室使用效率低下

手术室通过手麻系统录入排班，病区护士长通常在15点之前通过短信告知医师次日手术排班信息。这种调度模式不仅耗费了大量人力物力，而且手术爽约率高，导致手术室使用效率低[7-8]。

2 手术精细化管理模式建设

该院针对手术信息化管理现状，围绕围手术期质控的关键，于2017年6月启动首批医政管理APP手术管理模块，从术前排班环节、术中监控环节以及术后二次手术环节3个关键点入手，设计了手术排班、手术监控、手术审批3大模块，连通手术关键环节系统口径，突破了信息系统孤岛屏障。

2.1 手术排班模块

手术排班模块通过PC端与APP互通手麻系统，追踪排班情况，可实时统计病区排班信息，查询近3天排班情况。排班状态包括取消、已排班、未排班3种状态。临床医生可以通过移动客户端及时查询，确认手术排班时间，做好充分准备。

2.2 手术监控模块

设立手术监控系统，实现“首发监控”“实时监控”功能，自动追踪患者入手术室、麻醉、手术开始、复苏等关键环节信息。有的医院利用“行政MDT”模式管理首台手术[9]，以测算手术病房资源利用效率，为下一步手术首发排班提供依据。APP手术监控从患者姓名、病区住院号、床号有效定位患者信息，从手术室、手术名称、术前诊断、麻醉方式、主刀医生、手术状态、手术类别等定位医务人员信息，将医患匹配，落实责任，有效监控整个环节。

2.3 手术审批模块

手术审批的主要目的是对手术类别进行细分，规范各类手术申请程度，越接近1表示越理想。

表1 2018年上半年与2017年上半年四级手术例数/占比与手术例数对比

科室四级手术增长例数(n)四级手术增长占比(%)手术例数增长例数(n)手术例数增长占比(%)科室A1461.157918.0科室B3117.221.1科室C2105.040.1科室D-110-11.4-49-7.2科室E1087.9-94-5.4科室F14-0.71294.5科室G184-0.461263.3科室H22524.414031.6科室I164.8-24-5.0科室J44.6-70-19.9

表2首发手术房间资源利用效率的TOPSIS排名

科室首台准时率(%)四级手术占比(%)手术例数(例)D+D-C排名每周首发名额科室D94.1290.926280.710.830.5413科室F46.1223.754 5260.580.550.49223科室C8.8444.204 3850.670.620.48330科室A51.1620.803 4570.660.600.48418科室H55.8867.515510.830.520.3954科室G4.2127.581 4250.870.440.33610科室E45.3229.861 8420.740.370.33712科室I41.0735.315070.880.320.2787.5科室B7.5046.411531.050.240.1895科室J17.3912.332921.100.090.08102

注：首发时间按9:05计算准时率；D+表示理想值；D-表示反理想值；C(0～1)表示最贴近理想值

流程，严格把关非计划再次手术，提前预警干预。流程设计针对不同手术有不同的操作。对抢救手术、择期手术直接由手术室、麻醉科手麻系统安排；对急诊手术、日间手术以及非计划再次急诊手术需要告知医务处，同时短信通知手术室进行排班；非计划再次手术非急诊手术以及临时择期手术，需要由医务处审批后短信通知手术室排班。手术申请/排班流程见图1。

3 效果

3.1 排班信息实时显示

APP的应用使手术准点率明显提高，手术室护士二次提醒医生手术的次数大大减少，同时降低了手术爽约率。从表1可以看出，2017年上半年与2018年上半年手术情况除科室D四级手术明显下降外，同样的手术室资源条件下能够承担更多手术量(同比增长8%)，提升了手术技术级别(四级手术同比增长17%)，提高了手术室工作效益。

3.2 手术实时监控

通过对首发监控的相关数据进行整理，选取各科室2017年下半年的首发准时率、四级手术例数占比、总手术例数，利用TOPSIS法进行综合评价，用最贴近理想值C衡量各科室手术房间资源利用效率。结果发现，资源利用效率最高的前3位分别是科室D、F、C(表2)。科室D尽管其每周占用的手术房间首发次数倒数第3(表2)，但利用效率位居第一。需提高首发手术利用效率的为科室C，原因是科室C每周占用手术室的首发名额共30个，位居所有科室之首，但手术利用效率排名为第3，究其原因是首发准时率低(8.84%)，因此需进一步提高首发准时率。另外，科室G的情况也类似科室C。对于科室B和I，其手术房间资源利用效率排名与其占用的首发名额排名不匹配。科室B需提高首发准时率，在保证资源充足的条件下，增加业务量；科室I需提高四级手术比例。

针对计划手术临时停台、手术时间超长等异常情况进行实时监控，管理者及临床医生能够监管重点患者，规范医生诊疗行为，并实时预警与提示。

3.3 非计划手术审批

通过手术管理、用血审批等模块，可实现自动拦截二次手术、筛选非计划再次手术、特殊用血(符合24小时内累计申请用血超过800ml等条件之一)医务处审批功能，自动筛选重点关注患者，使管理部门能第一时间得到预警信息，变“等待上报”的被动管理为“自动拦截”的主动管理，促进质量关口监测前移，及时介入可能存在纠纷隐患的病例。表3显示，针对上报二次手术均是非计划二次的科室C三区、科室F二区、科室I需要重点关注，加强临床医生医疗风险防范意识。

4 讨论

通过移动医政管理手术模块设置手术排班、审批以及首发与实时监控模块，可以实现全流程的术前、术中、术后智能化监管。利用首发手术、非计划二次手术质控关键环节进行预警与把控，可减少信息滞后带来的隐患。明确主刀医生、手术参与人员，落实责任，通过移动信息平台提高医生质量安全意识，帮助管理者进行手术精细化管理，可为患者生命健康提供更全面的技术指导与监控。

表32017年12月-2018年2月手术审批申请监控情况

科室及病区急诊手术(n)二次手术(n)医务处关注非计划再次手术(n)非计划手术占二次手术比例(%)科室K二区816318.75科室A一区783126.45科室K一区10600.00科室A二区121400.00科室C一区45360.00科室C四区127114.28科室C三区633100.00科室F一区593266.67科室E一区719210.52科室A三区15300.00科室E二区77228.57科室G一区6310550.00科室F二区10544100.00科室C二区37457.14科室H86466.67科室I222100.00科室D2000.00

目前，三大模块的主要作用是方便医护人员实时查询与记录，为管理者营造实时监管环境。书面手术申请提交不及时，手术方式、部位、患者病情、隔离措施、特殊需求模糊等都会造成手术延误，是手术围术期质量控制管理的关键[10]。但就医疗操作的特殊性以及手术不同阶段信息时效性不同而言，目前APP模式仍然无法摆脱部分信息滞后以及数据非统一标准化采集等问题。例如，手术排班、手术监控以及手术审批虽通过及时提醒提高了手术准时率和手术室利用率，但尚不能有效提示手术病种与手术情况之间的联系，同时医务人员手术绩效因手术时间采集不统一造成数据不一致等。另外，互联网时代的便捷化也带来了信息暴露的安全隐患。据统计，该院信息系统每天会受到近万次黑客攻击，而手机移动客户端扩大了信息使用范围，难免增加了信息安全威胁。如何对患者信息进行有效保护，助力诊疗环节有效运行，是手术模块升级中需要解决的问题。

针对不足，首先，需在实践中利用信息技术持续改进，将不同系统中的手术关键信息统一口径，连通移动客户端，一方面便于临床医生综合把控患者情况，另一方面便于管理者进行统一化、标准化数据分析与质量管理，为医疗绩效提供更公平的数据支撑。其次，基于手术监控范围(患者信息、患者需求、手术情况、手术团队等4大部分)，术前、术中、术后手术状态以及进出手术室时间、麻醉时间、手术开始与结束时间，需充分统计每台手术的时长，进行相关类目绩效分析，通过对比相同病种手术类型不同医生的手术时间、患者平均住院天数及费用，判断医生手术效率，调整手术团队绩效奖励，增强医生获得感，激励团队建设。基于不同病种手术类型，通过时间、人力、面积、设备使用情况可全面进行病种成本分析，结合费用收入促进医院资源合理配置形成PDCA闭环。最后，针对患者信息安全，一是通过移动医政精细化管理APP，合理科学分析手术数量与质量变化，提升疑难危重病种手术诊疗能力，全面保障患者安全；二是对管理部门和医护人员做好信息安全宣教；三是信息部门需利用技术手段采取保障措施。