问题管理模式教育对临时性肠造口患者自我护理能力的影响

刘娜 孔怡儒 姚彦蓉 米光丽，2

1宁夏医科大学护理学院（银川750004）；2宁夏医科大学总医院护理部（银川750004）

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，我国结直肠癌发病率、病死率已跃居至全部恶性肿瘤第5位［1］，直肠癌发病率高于结肠癌，而直肠癌中又有60%～75%为低位直肠癌［2］。随着低位直肠癌治疗金标准由“经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）”逐渐转为“直肠全系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）”［3］，部 分 患者可以保留肛门，但为了降低术后吻合口瘘发生率，必须建立临时性肠造口，待3 ～6 个月后造口吻合口愈合，肠功能恢复，患者再行第二次造口还纳术，此时患者可恢复正常生活状态。临时性肠造口作为暂时性排泄物出口，患者造口时间短，且因其造口肠段及手术方式不同于永久性肠造口，造口相关并发症发生率高达50%［4］，护理难度大、任务重，超过1/2 患者会因造口还纳手术推迟而延长带造口时间［5］。

自我护理能力（self-care ability）是满足个体自我护理需要以保持生命、维持和提高个体结构和功能完整、维持个体发展和完好状态的一种获得性能力［6］。18 世纪初期就报道了世界上首例肠造口手术，但进行肠造口专业护理时间短，初期患者合并造口并发症几率大，因并发症死亡的人数甚至高于原发疾病死亡人数，故对于肠造口患者来说，造口护理状况直接影响患者临床结局，相关研究也证实，造口自我护理能力对提升肠造口患者生活质量尤为重要［7-8］。问题管理模式（management by problem，MBP）作为一种全新的管理理论和方法，是以提高发现问题、解决问题的能力为最终目标，由一系列连续不间断的环节组成，包括问题发现、问题归档、解决方案提出、实施解决方案［9］。目前，该模式已被成功应用于糖尿病患者健康教育［9］及多元文化护理领域［10］，且被证实可改善患者疾病管理行为。本研究将基于问题管理模式的健康教育用于临时性肠造口患者，有效提高了患者造口袋更换达标率，降低了造口并发症发生率，提升了自我护理能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法，选取2018年3～12月某三甲医院结直肠外科符合直肠癌诊断标准拟行临时性肠造口的74 例患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）生活自理；（3）可以接受院外随访。排除标准：（1）精神和认知障碍、语言沟通障碍者；（2）有严重心、肺、脑、肾功能障碍或其他器官转移者；（3）出现严重手术并发症者；（4）急诊手术患者。研究对象均同意参与本研究，读取随机数字表将其分为观察组、对照组各37 例。对照组有2 例因术后30 d 发生肠梗阻而中断研究，观察组1 例在干预过程中失去联系而删失，最终71 例完成本研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组患者接受常规健康教育。包括：（1）院内：术前1 d 讲授饮食、肠道准备等注意事项；术后由护士提供造口护理，讲授肠造口护理知识，共3 次，内容涵盖：肠造口护理产品及使用方法、常见造口并发症预防及处理、肠造口患者居家护理要点（饮食、运动、休息等）。（2）院外：采用电话随访方式于术后1 个月和3 个月时询问患者造口并发症和负性情绪发生情况等。

1.2.2 观察组患者接受基于问题管理模式的健康教育。第一阶段，发现问题阶段：（1）发现问题：课题组采用《自我护理能力实施量表》调查了136 例临时性肠造口术后患者。调查结果显示，该人群自我护理能力得分不高，共性问题为健康知识水平较低及自我护理技能缺乏。（2）分析和界定问题：课题组成员运用“问题分解法”［11］从横向、纵向及时间三个方面对基线调查中发现的问题进行回溯分析和总结，找出问题产生的根本原因为：缺乏临时性肠造口患者健康教育流程和学习材料，患者住院期间健康教育次数和内容安排欠合理、教育效果不佳，出院后未开展针对性延续护理。第二阶段：解决问题阶段：（1）制定解决方案：①制定健康教育流程。以患者健康教育的关键时间点为制定依据，设计流程见图1。②编制造口护理手册。成立健康教育小组（结直肠外科主任医师1 名、护士长1 名、造口护士3 名、护士2 名）并明确职责。小组成员结合科室健康教育现状并查阅文献，与5 位国际造口师反复讨论修改后形成《临时性肠造口护理手册》最终版。该手册包括患者住院期手术前后及出院后延续护理三个时点临时性肠造口患者健康教育的主要内容。③制定电话随访清单。研究者根据自我护理能力涵盖的4 个主题内容，制定出电话随访问题；④编写造口袋更换口诀。按照常规造口袋更换方法，编写易于患者和家属记忆的造口袋更换口诀：一揭二洗三量，四剪五晾六干，七粉八膏九封，十贴空拳快捂牢。（2）实施方案：①院内：术前、术后各3 次，见表1、表2，每次20 ～30 min，地点在病区示教室和病房，参与人员包括造口护士、患者及家属。②院外：a.电话随访：患者术后1 个月和3 个月的第3 周进行随访，每次10 ～15 min。b.“造口管家”微信群答疑：护士长创建“造口管家”微信群，邀请出院患者手机扫描二维码进群，告知患者可通过文字、图片、语音及视频等方式提出造口护理或医疗方面问题，护士长每天安排1 名小组成员轮流负责微信群内造口相关问题的收集与分类，其中造口护理问题由造口护士解答，医疗问题由医生解答，若涉及患者隐私问题，可进行“一对一指导”，并邀请有丰富肠造口护理经验且沟通能力强的病友加入微信群进行互动交流。

1.3 研究指标

1.3.1 临时性肠造口患者一般人口学资料采用自设问卷，包括患者年龄、性别、文化程度等。

图1 临时性肠造口患者健康教育流程Fig.1 Health education process for temporary enterostomy patients

1.3.2 自我护理能力实施量表（The Exercise of Self-Care Ability Scale，ESCA）该量表由美国学者Kearny 等于1979年研制而成，中国台湾学者Wang 等将其翻译成中文，内容共包括43 个条目、4 个维度，分别为自我护理责任感、自我概念、健康知识水平和自我护理技能。量表采用Likert 5 级评分法，各条目得分之和为量表总分，得分范围为0 ～172 分，得分越高说明自我护理能力越好。量表Cronbach′s ɑ系数为0.87，内容效度为1.0。

1.3.3 造口袋更换达标率依陆娴等［8］的造口袋更换十步骤计分法，每项计1 分，总分10 分，≥8 分为造口袋更换达标。

1.3.4 造口并发症发生率包括刺激性皮炎、过敏性皮炎、造口狭窄、造口回缩、造口脱垂、造口旁疝、肉芽肿等造口并发症。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件包进行数据处理，资料统计描述采用均数±标准差、频数和百分比描述。统计分析方法采用t检验、χ2检验及重复测量方差分析。检验水准ɑ=0.05。当P＜0.05，认为差异有统计学意义。

表1 观察组术前健康教育内容Tab.1 Preoperative health education contents of the experimental group

表2 观察组术后健康教育内容Tab.2 Postoperative health education contents of the experimental group

2 结果

2.1 两组研究对象一般资料比较结果观察组患者男19 例，女17 例，平均年龄（59.67 ± 6.82）岁，文化程度：小学及以下12 例、初中18 例、高中4 例、本科及以上2 例，职业：工人3 例、农民19 例、企事业单位2 例、退休9 例、其他3 例，居住情况：独居4 例、与配偶居住24 例、与配偶和子女居住5 例、与子女居住3 例；对照组患者男16 例，女19 例，平均年龄（57.67 ± 10.68）岁，文化程度：小学及以下16 例、初中12 例、高中6 例、本科及以上1 例，职业：工人5 例、农民18 例、企事业单位4 例、退休5 例、其他3 例，居住情况：独居6 例、与配偶居住19 例、与配偶和子女居住5 例、与子女居住5 例。两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组研究对象干预前后自我护理能力得分比较观察组研究对象自我护理能力总分及各维度得分在干预后各时间点均高于同期对照组（P＜0.01）。重复测量方差分析结果显示，两组总分及各维度得分在不同时间点、不同组别及时间-组别交互效应均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组研究对象各时间点自我护理能力得分Tab.3 Self-care ability score of patients before discharge，one month and three months after surgery in two groups ± s，分

表3 两组研究对象各时间点自我护理能力得分Tab.3 Self-care ability score of patients before discharge，one month and three months after surgery in two groups ± s，分

注：*P ＜0.01；**P ＜0.05

项目自我概念F 时间F 组间组别对照组观察组t 值对照组观察组t 值对照组观察组t 值对照组观察组t 值对照组观察组t 值出院前17.45 ± 3.49 23.37 ± 3.59-7.185*14.35 ± 2.64 17.32 ± 3.10-4.435*37.21 ± 5.88 47.59 ± 4.49-8.518*26.08 ± 4.29 32.56 ± 3.99-6.729*94.00 ± 9.56 120.86 ± 10.66-11.404*术后1 个月18.40 ± 2.67 24.75 ± 2.82-9.941*13.37 ± 2.36 18.83 ± 2.64-9.375*39.35 ± 5.74 52.89 ± 4.51-11.278*27.64 ± 3.11 35.35 ± 5.43-7.484*98.71 ± 8.60 131.91 ± 7.86-17.322*术后3 个月18.78 ± 3.77 26.72 ± 2.95-10.081*14.32 ± 3.44 21.35 ± 2.28-10.329*41.97 ± 5.72 57.29 ± 5.32-11.917*29.75 ± 4.69 40.45 ± 4.40-10.113*104.83 ± 10.70 145.83 ± 10.92-16.305*F 交互9.561*241.223*1.994**自我护理责任感9.749*279.459*8.650*健康知识水平33.609*278.128*4.427**自我护理技能33.221*196.039*4.583**总分58.493*751.350*9.104*

2.3 两组研究对象干预前后造口袋更换达标率比较观察组研究对象出院前造口袋更换达标率较对照组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组研究对象出院前造口袋更换达标率Tab.4 Qualification rate of enterostomy bag replacement of temporary enterostomy patients in two groups例（%）

2.4 两组研究对象干预前后造口并发症发生率比较观察组研究对象各时间点造口并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组研究对象各时间点造口并发症发生率Tab.5 Enterostomy complication incidence rate of temporary enterostomy patients at the first and third month after surgery in two groups 例（%）

3 讨论

3.1 问题管理模式教育对临时性肠造口患者自我护理能力的影响本研究数据显示，观察组研究对象干预后自我护理能力各维度得分及总分各时间点均高于同期对照组，说明问题管理模式教育可以提升临时性肠造口患者自我护理能力。与WEN 等［12］研究将跨理论模型的健康教育方案运用于提升患者自我管理能力不同的是，本研究应用问题管理模式的教育方案，注重挖掘患者自我护理中存在的共性问题，并从问题的横向、纵向和时间三个方面分析导致共性问题形成的核心因素，通过评价患者自我护理能力的四个方面来制定健康教育流程。该方案充分考虑患者术前和术后心理状态不同的特点，重点抓住“术前黄金教育时点”，将健康教育时间合理化、规范化，同时利用发放健康教育手册、专题讲座、实物讲解、模型演练、床旁示范和现场指导等多种形式开展有针对性的健康教育，形成系统的临时性肠造口患者健康教育方案，护士能有的放矢进行健康教育。对照组自我护理能力得分各时间点变化不大，其中术后1 个月患者自我护理责任感得分较出院时下降，原因可能与对照组仅给予常规健康教育，未针对患者特点开展个体化和强化督促教育有关，与BARASHEH 等［13］观点一致。患者获取造口护理知识的途径较局限，其在住院期间自我护理能力得不到快速提升，出院后又即刻面临造口自护难题，建议各医疗机构单位应尽早开展肠造口延续性护理服务。两组研究对象自我护理能力总分及各维度得分在不同时间点、不同组别及时间-组别交互效应均有统计学意义，分析可能原因为：观察组方案从术前教育着手，将教育阶段划分为术前、术后及出院后，对每一阶段的健康教育内容进行细化，将造口自我护理教育贯穿于患者围手术期至出院随访期，通过多种教育形式促进患者对肠造口知识的掌握，增强其自我保健和预防并发症的意识，同时注重发挥家属的主观能动性，调动家属主动参与患者造口护理，邀请有经验的病友进行互动交流，为患者心理提供有力支持，有效促进了患者自我护理能力的不断提升，这与SEO 等［14］的研究结果一致。

3.2 问题管理模式教育可以提高临时性肠造口患者造口袋更换达标率正确更换造口袋可防止造口袋卷边、移位、粘贴不牢固，以致粪水漏出、有异味，使患者个人形象遭到破坏，还会增加粪水性皮炎发生率，这无疑会加剧其焦虑和不安情绪，影响患者生活质量。本研究结果显示，观察组出院前造口袋更换达标率为83.33%，而对照组仅为54.28%，差异有统计学意义。原因可能为观察组术前即借助发放手册、专题讲座、用物介绍及情景模拟等形式使患者和家属了解造口护理知识、认识造口护理用物、体验造口袋更换方法，为患者术后立即进入造口袋更换自护模式做好充分准备。术后通过教与学相结合，护士首先进行造口袋更换床旁讲解与演示，此时患者及家属同时观看，待护士讲演造口袋更换方法后，患者亲自模拟造口袋更换，家属于一旁协助，同时护士提出并指导患者更换造口袋过程中存在的问题，使患者在自我体验中不断加强和巩固造口袋更换方法，待患者出院时就能基本掌握该方法，确保患者出院回家后也能正确更换造口袋。

3.3 问题管理模式教育可以降低临时性肠造口患者造口并发症发生率研究表明，严重影响肠造口患者生活质量的重要原因为造口并发症的发生［15］，患者会遭受生理和心理上的双重痛苦，并发症导致患者造口不能在规定时间内还纳，一旦推迟将可能造成临时肠造口转变为永久性肠造口，此时患者将承受更为巨大的压力［16］。本研究结果显示，观察组手术后1 个月、3 个月造口并发症发生率较对照组明显降低，差异有统计学意义，与STOKES 等［17］研究结果一致。分析原因：本研究从患者入院时就通过文字、图片和视频等方式引导其认识、关注并预防造口并发症，使患者从日常生活中了解常见造口并发症的发生原因、类型和严重性，借助真实情景使患者形成并发症预警意识，从而促使其主动掌握造口并发症预防方法，且患者出院后可通过电话随访和微信网络技术反映其造口护理问题，护士与医生进行造口居家护理问题动态监测与实时指导。同时本研究还将可预见的并发症发生率较高的研究对象（如肥胖、过度消瘦、造口低平等患者）纳入重点关注人群，针对情况给予个体化指导。本研究对临时性肠造口患者造口并发症真正做到积极预防、早期识别、及早干预。

综上所述，基于问题管理模式的健康教育可显著提高临时性肠造口患者造口袋更换达标率、降低造口并发症发生率、提升自我护理能力，研究结果可为临时性肠造口患者的健康教育提供理论支持和参考依据。本研究为单中心研究，样本量较少，未来应考虑开展多中心、大样本的研究，进一步验证研究结果。