难治性腹透相关腹膜炎的致病菌及预后危险因素

杨丽 龚妮容 蒋建平

南方医科大学南方医院肾内科（广州510510）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治疗终末 期肾病常用方法之一，具有操作方便、费用低等优势［1］。但腹透相关性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是导致患者PD 失败甚至死亡的严重并发症之一［2-3］。由于临床上抗生素的广泛使用，PDAP的致病菌谱及耐药性不断变化［4-6］，尤其是难治性PDAP 例数逐年上升，给临床PD 的应用和PDAP 的抗感染治疗带来了很大的困难。我中心根据国际腹膜透析学会（international society for peritoneal dialysis，ISPD）发布的2016年腹膜炎治疗指南的建议，通过监测近3年难治性PDAP 患者感染的菌种分布及耐药性变化，分析患者预后的相关危险因素，为临床难治性PDAP 患者提供有针对性、个体化的预防和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集南方医院肾内科2016年1月至2018年12月149 例难治性PDAP 患者的临床数据，所有患者获知情同意。

PDAP 诊断标准（3 项中满足2 项即可）：（1）透析液混浊和（或）腹痛和（或）发热；（2）透析液白细胞计数≥100 × 106/L，多核细胞比率≥50%；（3）透析液细菌培养阳性。

难治性PDAP 诊断标准（诊断为PDAP 并满足1 项者）：（1）合理使用抗生素5 d 后腹膜炎症状仍未有效控制；（2）经合理治疗后透析液细胞数仍未减少；（3）真菌性腹膜炎；（4）合并难治的外口和隧道感染；（5）再发及复发腹膜炎。

1.2 病原菌株分离鉴定及药敏试验留取10 mL腹膜透析液注入血培养瓶进行：（1）透析液常规细胞学检验；（2）细菌学检验：无菌操作下，将透析液接种于培养瓶中，35 ℃温箱培养24 ～48 h 后，采用全自动细菌培养仪（法国，Bact/ALERTT 3D 240型）进行细菌培养，然后采用半自动细菌鉴定仪（法国，ATB Express）测定细菌和真菌菌种。致病菌药敏试验采用纸片（英国，Oxoid 公司）扩散法（K-B 法）测定。药敏结果判读按美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards；nstitute ，CLSI）标准。

1.3 治疗方案及治愈退出标准（1）将患者的外接导管换掉，腹腔用1.5%低钙透析液1 000 ～2 000 mL 连续冲洗3 ～5 次（以患者耐受为度），直至透析液澄清；先依据指南经验性使用一代头孢（头孢唑啉）或氨基糖甙类用药，待药敏培养结果改用敏感抗生素治疗2 ～3 周。（2）对确诊为真菌性腹膜炎的，根据指南马上拔除PD 管，予抗真菌药物治疗2 周。

腹膜炎治愈标准：（1）症状和体征完全缓解，无需拔除PD 导管；（2）腹水透出液白细胞＜1×108/L，多核细胞占比＜50%，连续3 次细菌培养结果阴性；（3）停用抗生素30 d 内无复发。退出标准：抗生素治疗2 ～3 周后无好转，导致拔除PD 导管转血透或患者死亡。

1.4 统计学方法收集入选病例的临床资料，包括年龄、性别、原发病、腹透疗程、临床症状、致病菌培养结果、血常规、透出液常规、血清白蛋白、血糖及电解质情况等。所有数据采用SPSS 20.0 处理，数据用均数± 标准差表示，多因素分析采用Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 难治性PAPD 患者一般资料纳入149 例难治性PDAP 患者，其中男63 例，女86 例；年龄13 ～81 岁，平 均（46.16 ± 15.27）岁，平 均 透 析 病 程（21.04 ± 21.56）个月。原发病因：慢性肾小球肾炎47 例，高血压肾病35 例，糖尿病肾病12 例，梗阻性肾病4 例，结缔组织病6 例，其他13 例。

2.2 病原菌的种属特点149 例难治性PDAP 患者腹腔透析液培养结果中，培养阳性率77.85%（116 例），培养阴性率22.15%（33 例）。阳性病例中，革兰阳性菌56 例（占37.58%），其中表皮葡萄球菌3年23 例（占15.44%），其次是金黄色葡萄球菌14 例（占9.39%）；革兰阴性菌51 例（占34.23%），其中大肠埃希菌3年20 例（占13.42%）为最高，其次为肺炎克雷伯菌12 例（占8.05%）；真菌5 例，包括白色念珠菌3 例，假丝酵母菌2 例；多重感染4 例。见表1。

表1 难治性PDAP 患者腹透液致病菌分布Tab.1 Distribution of pathogenic bacteria in refractory-PDAP例（%）

2.3 病原菌的耐药性分析对革兰阳性菌感染患者使用的头孢唑林和万古霉素的耐药率分别为67.85%和5.36%。对革兰阴性菌感染患者使用的头孢曲松或亚胺培南的耐药率分别为50.98%和5.89%，见表2、3。另外2 例次真菌感染患者对氟康唑、氟胞嘧啶和两性霉素B 耐药。

表3 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药性Tab.3 Resistance of Gram-negative bacteria to antibiotics

2.4 病原菌的耐药性及预后相关因素149 例难治性PDAP 患者中，治愈111 例，拔管退出转血透的34 例，死亡4 例。革兰阳性菌感染患者治愈46 例，拔管/死亡10 例（退出率17.86%）；革兰阴性菌感染患者治愈36例，拔管/死亡15例（退出率29.41%）；真菌及多重感染退出8 例（退出率88.89%）。见表4。另外，经多元有序Logistic 回归分析发现，透析病程、血红蛋白含量及血钾、血糖、血清白蛋白（ALB）水平是难治性PDAP 患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

表4 难治性PDAP 各种致病菌预后Tab.4 Prognosis of various pathogenic bacteria of refractory PDAP例

3 讨论

腹膜透析和血液透析是终末期肾病患者常采取的肾脏替代治疗方法，两者的长期生存结果相似，均可达到延长患者生存期的作用［1］。尽管PD具有治疗费用低、操作方便等特点，但全世界仍只有10%左右的患者接受PD 治疗［7］。可能与PD 严重并发症——PDAP 有关，尤其是难治性PDAP，可直接影响PD 效果，导致患者退出PD，甚至死亡［3］。

表5 难治性PDAP 患者预后(拔管/死亡)的危险因素Tab.5 Risk factors for extubation/death in patients with refractory PDAP

本研究中发现PDAP 是由于手卫生不足、操作不规范、消化道炎症、导管相关感染或医源性因素等原因导致的急性感染性腹膜炎［2］。并已证实急性腹膜炎症是PD 患者高心血管疾病（CVD）发生率的重要原因之一［8］。另外对于难治性PDAP 患者预后而言，本研究发现与患者的体质有一定的关系，尤其是透析病程、血红蛋白含量、及血钾、血糖、血清ALB 水平是影响患者预后的独立因素，透析病程、血钾及血糖与预后呈正负关，血红蛋白及ALB 与预后呈正相关。

因此在PD 过程中，笔者应加强对难治性PDAP 的预防［9］，可以通过专门的透析门诊做好患者的随访工作，加强对患者的宣教，使其能在家中规范的进行PD 操作，并能较早准确地认识到PDAP 的发生，从而及时就医防止进展为难治性PDAP。有研究［10-11］表明采用自动化PD 可降低患者操作次数，同时加强无菌换药操作，可有效预防腹膜炎的发生。另外有学者提出［12］对患者的贫血、低钾、低蛋白加以纠正，有利于患者难治性腹透相关性腹膜炎的预防和治疗。

本中心对难治性PDAP 治疗过程中，根据指南推荐使用抗生素：对怀疑为革兰阳性菌感染的PDAP 患者采用第一代头孢或万古霉素的治疗；对怀疑为革兰阴性均感染的PDPA 患者采用氨基糖甙类或第三代头孢菌素治疗，通常治疗2 ～3 d 后，根据细菌培养药敏试验结果，对抗菌药物进行调整使用。但鉴于常见致病菌对一代头孢头孢唑林及头孢曲松的耐药率分别为67.85%、50.98%，本中心对于难治性PDAP 患者，入院后根据感染指标可优先使用万古霉素或亚胺培南进行治疗。根据患者预后笔者发现，革兰阳性菌仍是腹膜炎的目前致病菌，但其治愈率要高于革兰阴性菌感染者。多重感染及真菌感染的退出率最高，可见其难治程度最大。

另外，KIM 等［13］研究发现PD 相关性腹膜炎发病率随着温度升高和湿度增加而明显增加。本中心前期研究［14］也发现，在广州气温增高的月份（7-9月），PDAP 发生率最高（约32.51%），下步仍需深入分析温度和湿度与难治性PDAP 患者预后的关系。

综上所述，发生难治性PDAP 的因素比较多样，不同透析中心不同的致病菌谱、耐药率、患者的操作过程、自身的体质等均可影响难治性PDAP患者的预后。因此，为了改善患者生存质量，提高腹膜炎的治愈率，医院需定期对PDAP 病例，尤其是难治性PDAP 患者的致病菌谱及耐药性进行分析，可以制定有效的个体化治疗方案，提高临床医师用药的准确性，降低患者PD 发生失败的风险。