老年冠心病患者二级预防药物现况调查研究：指南与实践

刘小伟 王江挺 林森娜 杜常青 徐晨凯 朱可夫 唐礼江

心血管疾病（CVD）为全球发病、死亡和致残最常见疾病之一，CVD 包括冠心病（CHD）、脑卒中和外周动脉性疾病（PAD）[1]。老龄化是CVD 的独立危险因素，并且CVD 是老年人（年龄≥65 岁）死亡的主要原因，占老年人死亡原因的80%以上[2]。在2008 年，美国≥75 岁的患者中因CVD 死亡的高达67%，而CHD 是其主要死亡原因[3]。老年人群增长速度快，2010 年美国≥75 岁人群占6%，而2050 年这一比例预计高达12%；与老年人群增长速度平行，患有CHD 的患者达1 630 万人，其中一半以上是≥65 岁患者[4]。

CHD 二级预防药物主要包括抗血小板药物、β-受体阻滞剂、调脂药物和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB），每种药物均已被证实可以降低CHD 患者心肌梗死（MI）复发率和远期死亡率[5]。因此，无论是国外还是国内的指南均强烈推荐上述药物作为CHD 二级预防的基础用药[6-7]。尽管这些二级预防药物被广泛推荐，但CHD 患者药物使用率仍不理想[5]，特别是合并多种基础疾病的老年CHD 患者药物使用率更低[8]。因此，本研究调查老年CHD 患者二级预防药物的使用状况与及其和指南推荐的差距，寻找二级预防药物在老年CHD 患者的使用特点，同时分析影响其服药的因素，为促进老年CHD 患者二级预防的改善提供一些理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015 年6 月至2017 年6 月浙江医院心内科住院老年CHD 患者1 150 例，其中男770 例，女380 例，年龄65～96 岁（76.6±6.7）岁。临床资料见表1。入选标准：（1）年龄≥65 岁；（2）冠脉造影证实存在冠状动脉狭窄病变并有心肌缺血的心电图表现；（3）根据典型临床症状、心电图以及心肌酶谱的动态变化而确诊的MI 患者，包括急性心肌梗死（AMI）和陈旧性心肌梗死（OMI）；（3）急诊或择期行冠状动脉搭桥术（CABG）者；（4）已行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗者。排除标准：（1）虽符合以上入选标准，但不愿进行体格检查或问卷调查的患者；（2）CHD 病史＜1 个月患者；（3）合并严重精神疾病患者如精神分裂、躁狂症及无法合作的精神心理障碍者；（4）不可逆的非心血管疾病（如转移癌）、可能影响3 个月生存期或无法执行研究方案者；（5）怀孕患者。

1.2 方法 使用流行病学横断面研究方法收集相关数据，资料收集采用统一制作的调查问卷和手册。调查过程中有1 名心内科医生和护士在患者入院当天即收集患者个人资料（性别、年龄、受教育程度、收入）、CVD 病史（脑卒中、周围血管病）、非心血管病史（高血压、DM、CKD、CHF 等）、CHD 二级预防药物使用情况（剂型、服药频率、每次服药量、每日总量等）、吸烟史、CHD 二级预防知识获取途径等。

1.3 相关定义及诊断标准 DM：空腹血糖≥126mg/dl，餐后2h 血糖≥200mg/dl，或者正在口服降糖药物/使用胰岛素；高血压：血压≥140/90mmHg（如为DM 者，则≥130/80mmHg），或者正在使用降压药物；CKD：肾小球滤过率（GFR）＜60mg/dl；脑卒中：新出现血管源性局灶性神经缺失症状和体征且持续时间＞24h，有MRI 或CT等影像学依据；吸烟：正在吸烟，每日吸烟1 支以上；服药：到入院时为止被调查者正在服用该药，且服用时间在1 个月以上；收入分为3 组：＜1 000 元/月（低），1 000～2 000 元/月（中），≥2 000 元/月（高）。

表1 1150 例老年CHD 患者临床资料[例（%）]

1.4 统计学处理 采用SAS 9.3 统计软件。计量资料以表示；计数资料用率表示。采用多因素logistic 回归模型分析影响老年CHD 患者服用2 级预防药物的相关因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二级预防药物在老年CHD 患者中实施情况 β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类调脂药物及抗血小板剂服用比例分别为61.3%、54.5%、51.2%及85.6%；而未服用上述任何药物比例高达8.5%，全部服用比例仅有20.7%，服用1 种药物比例最高为91.5%，服用2 和3 种的比例分别为67.2%和27.2%，见表2。

表2 老年CHD 患者服用相关二级预防药物类型及数量[例（%）]

2.2 老年CHD 患者服用相关二级预防药物的影响因素分析 CHD 确诊病程、CHD 类型、吸烟状况、CHD 二级预防知识及合并基础疾病是影响老年CHD 患者服用β-受体阻滞剂的独立影响因素；CHD 确诊病程、CHD 类型、吸烟状况、收入、教育程度、CHD 二级预防知识及合并基础疾病是影响老年CHD 患者服用ACEI/ARB 的独立影响因素；CHD 确诊病程、CHD 类型、吸烟状况、收入、教育程度及CHD 二级预防知识是影响老年CHD 患者服用他汀类调脂药物的独立影响因素；CHD 确诊病程、CHD 类型及CHD 二级预防知识是影响老年CHD 患者服用抗血小板药物的独立影响因素，见表3。

3 讨论

本研究主要横断面调查研究了CHD 二级预防指南推荐药物在老年CHD 患者真实世界中的实施情况，同时分析了影响其服药因素。二级预防是CHD 防治的基本有效策略之一，β-受体阻滞剂、抗血小板药物、ACEI/ARB 及他汀等二级预防药物均已被众多循证医学证据证实可显著减少MI 复发率与及降低CHD 患者远期病死率，同时还可提高日常生活质量。2004 年美国一项纳入57 465 例CHD 患者的二级预防随访研究发现，对于CHD 患者给予积极治疗及规范CHD 二级预防药物实施1 年后，可以降低CHD 患者死亡率高达20%[9]。反之，CHD 二级预防药物依从性差与一系列负性事件密切相关，明显增加患者全因死亡率、CVD 死亡率、CVD事件住院率及再次血运重建率。尽管二级预防药物被众多的强有力科学证据证实与及国内外CHD 二级预防指南的广泛推荐，但其在包括老年CHD 患者在内的真实世界中的实施并不理想[3]。本研究中，老年CHD 患者的β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类调脂药及抗血小板药物的使用率分别为61.7%、54.2%、50.8%和86.7%。与此同时，在联合用药方面，4 种药物均使用的占比仅为20.7%，而未用上述任何一种药物的比例则高达8.5%。

表3 老年CHD 患者服用β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类调脂药物和抗血小板药物影响因素的logistic 回归分析

表3 老年CHD 患者服用β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类调脂药物和抗血小板药物影响因素的logistic 回归分析

从上述老年CHD 患者二级预防药物服用率可看出，老年CHD 患者的二级预防药物服用率与指南推荐仍有一段距离。影响老年CHD 患者服药因素众多，通过多因素logistic 回归分析可发现一些共性原因：（1）医生和患者重视程度：既往行CABG 或者PCI 者普遍用药率高于未行血管重建者，CHD 类型为MI 或者伴有高血压的CHD 老年患者服药率亦高于无此类病史者；同时医生是否告知患者CHD 知识及患者是否具有此类知识亦可影响其服药率；（2）依从性：已经戒烟的老年CHD 患者服用各类二级预防药物的比例显著高于目前仍在吸烟者，并且随着CHD 病程的时间延长，该服药比例呈下降趋势；（3）经济因素：在这4 类二级预防药物中，阿司匹林抗血小板聚集药物价格最低，其服药比例高于其它3 种药物，其次是价格稍低的β-受体阻滞剂，而价格较高、医保自付比例较高的他汀类药物服用比例最低；此外，收入高的患者服药依从性高于收入中低类人群，与著名的CPACS 研究相似。

此外，本研究还分别分析了4 种二级预防药物各自服用影响因素。近30 年的循证医学依据奠定了β-受体阻滞剂在CHD 二级预防领域的重要地位，大量的研究证据表明β-受体阻滞剂可提高老年CHD 患者的总体生存率.改善生活质量，减少血运重建需要，降低再次MI 的发生率[5，10]。遗憾的是，本研究中的老年CHD 患者β-受体阻滞剂服用率只有61.7%，远低于2011 年欧洲报道的平均年龄64 岁的86%[11]。其影响因素除上述共性原因之外，还受脑卒中影响，可能与医生担心患者出现血压过低的副作用有关。ACEI/ARB 作为高血压、心力衰竭、MI 患者治疗的重要循证医学药物，在改善CHD患者预后方面的重要性不言而喻。HOPE 研究结果显示，雷米普利可使无心力衰竭的高危CVD 患者的主要心血管事件的发生率下降22%[10]。ACEI/ARB 在本研究中的使用率仅有54.2%，与2009 年欧洲报道的71%及2011 年报道的66%相差甚远[12]。其原因除包括其前共性原因之外，CKD 可使其服用率降低，可能与该类药物可增加CKD 患者高钾风险及肾脏毒性反应有关；此外，是否合并DM 对服药率无明显影响，说明部分临床医生仅把其当成降压药物使用，而忽视了其对于合并DM 等高危患者的改善预后的作用。近些年来大量随机对照临床试验已证实他汀类药物在CHD 二级预防中明确的获益及安全性，应用他汀类药物使LDL-C 每降低1mmol/L并持续4～5 年，发生冠脉事件及脑卒中的风险将降低约20%[13-14]。本研究中他汀类药物使用率最低，可能与部分医生仍以患者的胆固醇水平升高作为使用指证有关；此外，过度担心他汀类药物致肝酶升高、肌溶解等不良反应有关。二级预防有关研究表明抗血小板药物是无禁忌证CHD 患者不可缺的二级预防药物之一，它可使严重心血管事件（非致死性MI、非致死性卒中和血管性死亡）的发生风险下降25%[15-16]。本研究中抗血小板药物使用率率与美国2010 年报道的相似（86.7%比84.4%）[10]，其原因可能与相关循证医学证据获得较早、指南推荐早、阿司匹林价格相对低廉等因素有关。此外，合并脑卒中的患者抗血小板药物使用率无异于无脑卒中的患者。而事实上CHD 合并脑卒患者，其再发血管性事件的风险更高，因而可从抗血小板药物中获益更多，因此应鼓励无禁忌证的患者合理应用。

综上所述，国内外CHD 二级预防指南推荐的二级预防药物在老年CHD 患者中使用率不尽人意，除抗血小板药物服用情况相对理想外，其余3 种药物应用均与指南要求存在较大差距，未使用任何一种药物的老年CHD 患者甚至高达8.5%。众多因素影响了老年CHD 患者服用二级预防药物，CHD 二级预防是一个系统工程，要想使老年CHD 患者获得一个较为理想的服药率，需要从多方面着手。首先，要提高患者的自我认识，而个性化健康教育能够促进患者知、信、行的统一，提高患者的服药依从性[17]。CHD 教育形式包括定期社区CHD 二级预防讲座、电话随访督促患者服用二级预防药物、家庭访视了解服药状况、病友交流会、制作宣传资料；老年CHD 患者更依赖于家庭成员的支持，因此CHD 健康教育也包括对其家属、照顾者的教育，提醒其按时服药。其次，临床医生需要加强国内外指南的学习，熟练掌握及时更新CHD 二级预防知识及询证依据，同时不能光停留于理论，需要与患者自身特点相结合，这些临床医生不仅包括心血管医生，而非心血管医师也应如此；同时，临床医生不仅需要对MI 患者和植入支架及CABG 者加强宣教外，非上述老年性CHD 患者亦不能忽略。总之，CHD 是一种慢性病，老年CHD 的二级预防是医疗系统、社会、每1 例CHD 患者的共同任务；提高老年CHD患者的总体生存率、改善生活质量、减少血运重建需要、降低再次MI 的发生率是我们共同目标。