运动想象疗法联合双侧肢体训练对脑卒中患者下肢功能的影响

孟洋洋 徐立伟(通讯作者)( 承德医学院 ， 河北 承德 067000 ； 承德医学院附属朝阳市中心医院康复医学科 )

脑卒中是一种急性脑血管病,患病后常遗留肢体的功能障碍。脑卒中偏瘫患者的首要康复目标是能恢复行走能力[1],也是恢复独立生活、重新回归社会的基本条件。Kollen等[2]的前瞻性队列研究中显示，在脑卒中发作6个月后，只有62%的患者恢复了独立步行能力。然而许多患者只是治疗性步行的恢复，在社区活动中的功能性步行仍会受到影响[3]。因此探求出对恢复下肢功能更好的治疗方法是非常必要的。近年来，对于脑卒中后下肢功能康复治疗新的治疗方法层出不穷，如运动想象疗法、触觉反馈技术、虚拟现实技术、经颅磁刺激治疗技术及双侧肢体训练等。本研究将双侧肢体训练与运动想象疗法相结合进行临床试验，旨在探讨联合应用这2种疗法对脑卒中患者下肢功能恢复的疗效，为临床治疗提供依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年5月-2018年6月在朝阳市中心医院康复医学科收治的脑卒中偏瘫患者60例，均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议制定的诊断和分类标准[4]。入选标准：首次发病，单侧瘫，有CT或MRI影像学依据；年龄35-75周岁，病程<6个月且病情稳定；下肢Brunnstrom分期II-IV期；运动视觉想象问卷(KVIQ)评分[5]>25分；简易精神状态量表MMSE≥22分；愿意参与试验，并配合治疗前后的康复评估。排除标准：治疗过程中出现新的病灶；伴有下肢神经、肌肉及骨骼异常而引起下肢功能障碍者；合并严重的心肺疾病而不宜进行康复治疗者；不配合治疗者。按患者入院顺序依次编号，采用随机数字表法分为3组各20例，(1)对照组(A)：男13例，女7例；平均年龄(59.00±7.67)岁；平均病程(31.00±23.03)天；脑梗死14例，脑出血6例。(2)想象疗法组(B)：男14例，女6例；平均年龄(58.35±6.87)岁；平均病程(35.25±24.36)天；脑梗死14例，脑出血6例。(3)联合治疗组(C)：男14例，女6例；平均年龄(55.00±7.79)岁；平均病程(40.85±30.49)天；脑梗死15例，脑出血5例。3组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：3组患者均接受常规康复治疗，即对患侧肢体良肢位摆放、针灸、理疗、运动疗法及作业疗法等。在此基础上，B组和C组加用运动想象疗法：想象内容着重在于改善患者下肢踝关节运动功能及与下肢相关的日常生活能力。治疗前，由同一治疗师讲解运动想象疗法内容及注意事项，并进行示范，要求患者用健足进行示范想象的动作；治疗时，患者取仰卧位，双手放在身体两旁，闭上眼睛，用2-3分钟放松全身，想象躺在一个自己感觉温暖、舒适的地方，先使脚部肌肉紧张、放松，然后是双下肢、臀部、腰背部、腹部、胸部、双上肢和手，使患者的全身每一块肌肉都能放松；接着10分钟根据录音指令进行运动想象，具体内容包括踝关节背伸和跖屈运动、坐-站训练及重心转移、迈步训练、上下楼梯，并通过监测心率改变来判断是否完成了想象动作；最后2-3分钟让患者注意听周围的声音，并倒数10个数，睁开眼睛。共15分钟，1次/d，每周6天，治疗4周。C组同时进行双侧肢体功能训练(患侧肢体进行常规康复训练30分钟的基础上，增加对健侧15分钟训练)。健侧肢体以主动训练为主，当患侧肢体有动作时，注重加强双侧肢体的协同训练，鼓励患者患侧肢体的积极参与。(1)对健侧下肢的髋关节、膝关节、踝关节及各个趾关节给予全关节范围主动抗阻训练。(2)仰卧位：桥式运动(仰卧位屈髋、屈膝、挺腹运动)；交替屈伸双腿；双腿伸直，双足轮替背屈；膝关节伸直，左右侧轮替直腿抬高、外展、内收；足跟放在对侧膝、胫前、内踝上进行有节律的、协调的、随意的选择性运动。(3)坐位：双脚同时或交替拍打地面；交替进行伸膝时脚腕上抬、屈膝时脚尖下踩；两腿伸直外展，内收时左腿放于右腿上，交替进行；双下肢交替踏步。共45分钟，1次/d，每周6天，治疗4周。

3 评定标准：(1)下肢运动功能评定：采用简化Fugl-Meyer量表(FMA)下肢部分评定，每项内容分为0、1和2分，共34分，评分越高功能越好；(2)ADL评分(改良Barthel指数)，总分100分，得分越高独立生活能力越强。(3)Berg平衡量表(BBS)，总分56分，>40分的患者生活完全独立，<40分的患者有摔倒的风险。得分越高平衡能力越好。(4)Holden步行功能分级：据能否步行及步行需要外力协助大小分0-V级。级别越高步行能力越好。

5 结果：治疗前3组患者的各项评定指标差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，3组患者的FMA、ADL、BBS评分和FAC与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后，B组与A组各指标间的比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组与A、B2组各指标间比较，组间差异亦均有统计学意义(P<0.05)。详见表1、表2。

表1 3组治疗前后FMA、ADL、BBS评分比较

注：治疗前3组患者组间比较，P>0.05；治疗后，3组患者组内、组间比较，P<0.05。

表2 3组治疗前后Holden步行功能分级(FAC)比较(n，%)

注：治疗前3组患者组间比较，H=0.618，P=0.734>0.05；治疗后，3组患者组内、组间比较，P<0.05。

讨 论

运动想象疗法(MI)是一种经济、有效、无创的辅助治疗[6]，并且操作简便、安全，经过医师指导之后患者就可自行在家进行训练。此外，MI不依赖病人残存的运动功能，可以应用于脑卒中康复的每一个阶段，即使是患者处于软瘫期，也可以进行想象训练[7]。其理论模式主要是心理-神经-肌肉理论(PM)，它认为个体中枢系统储存了如何运动的“流程图”。若实际运动时和在运动想象时所涉及的是相同的“流程图”，那么通过脑海中重复想象、执行同样的“流程图”，就可以强化这一动作流程，刺激完成这些动作相关肌肉的神经通路，从而使患者虽然没有做出真实的动作也可以提高或改善其运动功能[8]。脑卒中患者虽然在肢体、语言等方面有障碍，但运动的“流程图”可能仍然存在。脑电图[9]、功能性红外光谱技术(fNIRS)[10]、及功能性磁共振成像(fMRI)[11]技术等已证明了运动想象与认知功能、运动功能使用同样的神经网络，通过运动想象疗法可以使脑卒中患者受损的神经网络激活，为运动想象疗法的临床应用提供了依据。

双侧肢体训练是患侧和健侧肢体同时进行功能训练。目前大多的康复治疗技术，焦点往往集中在偏瘫侧肢体功能的训练，而双侧肢体活动更符合我们的日常生活方式。双侧肢体训练的研究理论基于人体存在交叉迁移现象[12]，即一侧肢体训练会促进对侧肢体的功能恢复。其传导通路可能为：一侧肢体的训练可使训练对侧大脑半球的运动皮层激活，然后通过胼胝体及前联合将信号传递至同侧大脑半球的运动皮层并引起兴奋，然后信号经皮质脊髓束下行传导至脊髓，使脊髓前角的运动神经元保持一定的兴奋性，保持并提高肌肉功能。在正常大脑中，双侧大脑半球通过胼胝体及前联合相连接，将感觉印迹、实践经验和情感经验都均等地储存在两侧半球[13]。左、右大脑半球不仅在功能上相互联系，之间还存在某种相互抑制的作用，即交互性半球间抑制[14]，这样才能使大脑的兴奋状态保持平衡。脑卒中后受影响半球皮质兴奋性降低，对健侧皮质的抑制作用减弱，而增加健侧对患侧大脑皮质的抑制作用。这样患侧皮质在损伤的基础上还受到健侧皮质的抑制，患侧大脑皮质功能的恢复也就更加缓慢。因此两侧皮质间的功能再平衡有助于提高患侧肢体的功能[15]。McMombe Waller等[16]研究表明，双侧肢体运动过程中可同时激活左、右大脑半球相似的神经网络，降低两侧大脑皮质间的抑制(ICI)，重新建立大脑半球间的平衡，使偏瘫侧肢体功能得到改善。Kidgell、Latella等[17-18]研究也证明,单侧肢体的主动训练不仅可以使双侧肢体肌肉力量增大,还可降低左右半球间抑制，增加训练侧大脑运动皮质的兴奋性。以上研究均提示双侧肢体训练对于脑卒中患者的康复有利。将运动想象疗法和双侧肢体训练联合对脑卒中偏瘫患者下肢进行康复治疗，目前国内外研究较少。本研究结果显示，治疗4周后，3组患者的各项指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；C组与B组、C组与A组及B组与A组之间比较，差异亦均有统计学意义(P<0.05)。这表明运动想象疗法联合双侧肢体训练对偏瘫患者下肢功能的提高更有效。运动想象疗法或双侧肢体训练均可改善脑卒中偏瘫下肢的运动功能,既往国内外研究已证实是有效的。在运动想象疗法方面，国内程永波、杨志军等[19]对110例患者的治疗4周后效果显示，运动想象疗法对偏瘫侧下肢最大负重百分比、5m最快折返速度、下肢FMA评分及日常生活能力评分均较对照组有明显增高。国外Oostra、Cho等[20-21]的随机对照研究支持了运动想象疗法能明显改善脑卒中患者下肢的功能，主要是在步态、平衡功能及日常生活能力等方面的改善。在双侧肢体训练方面，国内王小伟等[22]对60例脑卒中患者的临床治疗效果表明，对于脑卒中患者肢体功能的恢复，双侧肢体训练较单患侧肢体的康复效果更有好。国外Dragert等[23]对19例脑卒中患者健侧下肢的踝背屈肌进行等长抗阻收缩训练,训练6周后发现，健侧背屈肌的肌力增加了34%，偏瘫侧踝背屈肌的肌力增加了31%；在训练和未训练下肢肌肉的激活也显著增加，分别为59%和20%。本试验将两者联合起来取得更好的效果,其可能的机制是:运动想象疗法会根据运动记忆激活患侧大脑中某一运动的特定区域，能充分发挥患者的主观能动性，使脑卒中患者受损的神经网络激活、强化和完善，从而能改善患侧肢体功能。双侧肢体训练可以激活两侧大脑半球相似的神经网络系统，使健侧对患侧大脑皮质间的抑制减弱，重新建立左、右大脑半球间的平衡。二者结合起来具有协同效应，双侧肢体训练减轻患侧大脑的抑制，运动想象疗法加强患侧大脑的区域激活，共同促进患侧大脑的功能重组、活化潜在的神经通路及休眠的突触，更加快速的改善和恢复下肢已失去的功能得到。

综上所述，运动想象疗法结合双侧肢体功能训练相比于常规的患侧训练更有利于改善偏瘫患者的下肢功能。然而在训练的过程中需注意:如果过度强化健侧肢体训练,可能会使患侧发生忽视和废用的风险增加。所以要尽量控制单独健侧肢体的训练次数，增多双侧肢体的配合训练的比例。运动想象疗法也可因患者急于让患肢活动而出现心情焦虑，会加重肢体痉挛。因此治疗前要与患者及家属解释清楚治疗的目的及注意事项，以达到最理想的结果。还需要指出的是，本研究样本量较小，未涉及影响因素的分析，时间较短，且缺乏长期的治疗后的随访。因此后续研究需增加影响因素差别小的样本量及延长训练时间以验证其疗效的持续性。