ERAS理念在关节镜下重建前交叉韧带围术期康复的临床研究

李 莉 王一腾 孙雪艳 王 梓 尹梦虹 李 庆 齐志明

(辽宁省大连市中心医院运动医学科 ， 辽宁 大连 116033 )

前交叉韧带断裂是运动医学科常见疾病，关节镜下重建前交叉韧带手术是主要治疗手段。虽然国内关节镜下重建交叉韧带手术技术已日益成熟，但术后的康复治疗是决定患者功能恢复的主要因素。前交叉损伤患者在创伤后由于膝关节局部疼痛、肿胀，且大多数患者在伤后会出现创伤后应激障碍(PTSD)[1]，引发患者恐惧、焦虑情绪，使患者的疼痛感加剧,不能或不敢进行康复恢复训练，导致术后膝关节出现功能障碍[2]，致使后期康复延长，康复过程痛苦，部分患者甚至出现心理障碍，形成恶性循环，最终影响手术的目的。目前随着早期康复理念的提高，临床手术科室更加注重了对围术期的准备，不断地改进围术期(术前和术后)各种促进患者康复的措施，形成了加速康复外科(enhanced recovery after surgery ，ERAS)的理念[3]。本研究拟对于关节镜下前交叉韧带重建术后的患者实施康复治疗中结合ERAS理念进行正确的指导和训练，观察该方法的临床疗效，并对结果进行探讨，旨在探索简便高效治疗关节镜下重建前交叉韧带术康复的方法，为临床康复治疗提供新的依据，从而提高前交叉韧带术后患者快速、无痛的整体功能恢复，达到临床治疗的最高境界。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2017年12月我院运动医学科行关节镜下前交叉韧带重建的患者，最终纳入标准60例，随机分为ERAS观察组和对照组，每组30例。ERAS观察组中男性17例，女性13例。年龄平均(46.97±10.28)岁。对照组中男性16例，女性14例，年龄平均(47.20±11.12)岁。2组患者性别、年龄、身高、体质量、病程及病情比较，差异无显著性意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)我院运动医学科前交叉韧带断裂接受治疗的初次关节镜下重建前交叉韧带术的患者；(2)不伴有对侧膝关节损伤及膝关节其他韧带损伤的单侧前交叉韧带损伤；(3)同侧半月板未损伤或仅行部分清理术；(4)患者手术均由同一组医生、同一麻醉师完成，并选用同一厂家器械、自体腘绳肌移植；(5)患者及家属遵医能力及康复意愿强烈，自愿配合。排除标准：(1)伴有半月板、侧副韧带等膝关节结构的并发损伤需重建或缝合；(2)精神疾病及智障等不能配合者；(3)严重肝、肾、心、肺功能不全者，肿瘤者；(4)膝关节既往有关节感染、关节结核或急、慢性骨髓炎，或合并严重的内科疾病使行走受限，下肢其他关节病变导致严重畸形和活动受限的情况。

表1 2组基本资料比较

2 治疗方法

2.1 手术过程：所有手术均由我科同一资深术者采用同一标准手术方法完成，腘绳肌均取自同侧膝关节。麻醉方式均采用腰椎椎管内麻醉，术前常规消毒铺单，止血带加压止血。膝关节下内、外侧分别入镜和器械，依次探查关节内各部位，确认前交叉韧带断裂。于小腿前内侧作纵切口，取腱器取出半腱肌和股薄肌各1束，编织成韧带复合体备用。保留前交叉韧带胫骨及股骨残端，屈膝90°，定位器行胫骨侧骨道及股骨骨道钻孔，经胫骨隧道向股骨隧道拉入韧带复合体并用1枚挤压可吸收螺钉固定。做前后抽屉试验、Lachman试验均阴性，伸、屈膝关节时无受限后冲洗缝合，加压包扎，下肢伸直位支具固定。

2.2 康复治疗

2.2.1 对照组：(1)术前宣教。包括指导患者常规术前准备，体位摆放，长腿支具的穿脱、主动康复训练、术后步行训练及使用拐杖的方法。(2)术前功能锻炼内容。①股四头肌等长肌力训练患者平卧在床上，伸直双下肢后膝关节下压足跟离床保持6-10秒以上，尽量坚持到感到上抬肢体肌肉酸疼时轻轻放下；②膝关节过伸展锻炼，让患者保持坐位，伸直下肢，足跟下垫一小枕，下压膝关节达到最大角度后保持10秒以上。以上训练每次做20遍，每天3次，通过这些训练使股四头肌、腘绳肌的肌力尽量提高，有利于术后康复。(3)术后康复。急性期康复主要指导患者术后的体位，消除术侧下肢疼痛、肿胀的方法、诱导股四头肌内侧头肌肉收缩、主动膝伸展的控制。①体位摆放：保持正确体位，患者应除去枕平躺头偏向一侧2-6小时。手术侧肢体佩戴长腿支具固定于0°位中立位。②防止下肢静脉血栓形成：下肢麻醉消失，感觉、运动恢复后嘱患者主动做踝泵运动。③消除疼痛、肿胀：术后按时服用非甾体药物(必要时给予阿片阵痛药物)、冰敷、下肢抬高于心脏配合手法淋巴引流技术，同时指导进食消除水肿的食物，以利快速消除肿胀和疼痛。康复训练强度应把握循序渐进的原则。④膝关节伸展练习：膝关节屈伸练习时重点强调膝关节伸展，如术侧膝关节伸展受限应在康复治疗师指导给予患者主动压膝。⑤直腿抬高：佩戴长腿支具膝关节伸展0°大腿前侧绷紧后直腿抬高离床20cm，保持6-10秒，10次/组，4组/d。⑥饮食指导：关节镜下重建前交叉韧带手术是一种微创技术，故术中出血量很少，如血常规检查正常则不需刻意补充血色素、蛋白，饮食上主要注意消肿、利尿、促进愈合的原则，故建议进食红豆汤、冬瓜、虾皮等清淡食物。⑦床旁站立平衡训练：应在康复治疗师监督下术侧下肢佩戴长腿支具0°位保护下行站立平衡训练。⑧行走及步态训练：患者扶拐术侧下肢佩戴长腿支具0°位，左右下肢交替负重协调步行，禁止术侧逃避步态。

2.2.2 观察组：按照ERAS理念及管理目标，评估疼痛标准(VAS)、心理认知情况、健康教育内容等。(1)术前康复宣教：健康教育是术前康复重要内容，提高患者对疾病和自我的认知能力和解除患者心理障碍，包括介绍手术方案和加快康复策略的措施，教会患者正确使用疼痛评价表格(VAS)、支具及拐杖、呼吸训练、膝关节伸展训练、肌力训练、饮食指导等。帮助患者树立康复的信心，缓解对手术的恐惧心理，更好地配合治疗，加快手术后的康复进程。(2)术前镇痛和抗焦虑:对入院患者注意疼痛的评分, >3 分报告医生给予止痛治疗。同时, 贯彻超前镇痛方案, 术前2天给予口服西乐葆, 200 mg, 1次/d ; 失眠患者给予抗焦虑药物及氯硝西泮2mg睡前服用。术后辅以口服西乐葆200 mg2次/d，必要时给予阿片类药物肌肉注射。(3)心理及认知康复：现代人随着知识水平的提高和科技水平的发展，部分患者通过网络得到一些相关疾病片面且落后的医学康复常识，会引发患者恐惧感，同时术前手术医师做术前签字时的告知术中、术后的风险，加重患者巨大的心理压力。故术前为患者详细讲解损伤发生的机制、治疗方法、康复原则，并介绍其与同病房患者和与已出院康复恢复的患者进行视频交流康复的体会，增强患者的信心，积极配合手术及康复治疗。(4)家庭康复指导：大多数患者术后1周出院，我科康复治疗师会针对患者进行评估后制定个体化的康复训练方案，强调回归家庭后继续加大膝关节的屈伸、肌力练习、行走时的正确步态的保持、平衡和本体感觉的恢复、保护支具的使用等。因每个患者功能障碍的特点不同，故患者出院后每周到我科康复门诊复查加强本体感觉的训练。术后第2周，若炎症控制得当、股四头肌激活顺利，即可开始本体感觉训练[4]。可从重心转移、关节位置觉训练、静蹲开始基础的训练。2周后，若患者已具备良好的姿势控制和静蹲动作，可以给予较不稳定平面的下蹲训练。3周可开始进阶到单腿平衡练习及动态平衡练习，形式可多样化。本体感觉训练是术后康复中的重要部分。本体感觉训练可提高神经肌肉控制能力，提高膝关节稳定性[5]，同时平衡训练可增强患者的自信心，减少重返运动时的恐惧感。

3 疗效评定：跟踪观察30例患者的康复进程，进行康复疗效评定，选取的疗效评定的指标有：膝关节功能评估、膝关节活动度测量、膝前痛询问、脱拐时间。(1)膝关节功能评估：采用Lysholm膝关节评分表(韧带)，包括踱行、 负重、绞锁、关节不稳定疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲， 满分100分，见表2。(2)膝关节活动度测量：方法：做滑板运动的动作，即患者靠近滑板墙 仰卧，臀部距离滑板墙约一脚的长度，双下肢分别放于滑板墙上缓慢向下滑动，直至双下肢各自都不 可以继续下滑。此时，用关节活动度测量仪分别测量健侧膝和患侧膝的最大下滑角度，见表3。(3)膝前痛问诊：以医生的问诊结果情况作为膝前痛的诊疗标准，见表4。(4)脱拐时间：以患者行走时完全脱离拐杖辅助为评价标准，见表5、表6。(5)数据处理：对评定结果的数据进行分析，对膝关节功能评估和膝关节活动度的数据进行t检验，对膝前痛发生率的数据进行卡方(x2)检验，看组间的差异情况，以 P<0.05为有显著差异性。

5 结果

5.1 2组Lyshoim膝关节评分与膝关节活动度：根据术后康复6个月后的康复评定，得出Lysholm膝关节评分和膝关节活动度恢复情况，结果见表2、表3。

表2 2组不同时间的Lysholn评分比较

注：2组前交叉韧带重建患者经过6个月的康复治疗后，2组的Lysholm有显著性差异(P<0.05)，观察组术后康复疗效明显高于对照组。

表3 2组不同时间的AROM评分比较

注：2组前交叉韧带重建患者经过6个月的康复治疗后，观察组患者的膝关节术后AROM评分明显高于对照组P<0.05。

5.2 膝前痛：根据术后康复1个月后医生的问诊结果情况， 对发生膝前痛的统计结果，见表4。

表4 2组不同时间的VAS评分比较

注：观察组疼痛程度显著低于对照组(P<0.05)。

表5 生存表的均值和中位数

注：采用Kaplan-Meier和LogRank检验做脱拐时间为终点事件的生存分析。由图可见脱拐时间及中位数：观察组平均脱拐时间为35.767-37天；对照组平均67-68.8天,明显短于对照组。

讨 论

随着现代人们生活水平提高对健身运动的青睐，前交叉韧带损伤的发病率逐年上升。而目前关节镜下重建前交叉韧带已经成为主流治疗方式[6]。前交叉韧带重建术的目的只是恢复韧带解剖结构的完整，而功能恢复则需要康复治疗的早期介入。但因术后疼痛、肿胀、恐惧、认知障碍等因素影响患者术后接受和积极配合康复治疗，导致患者术后出现膝关节粘连、肌肉萎缩等功能障碍，甚至造成患者心理疾病，影响临床治疗的最终目的。随着临床手术技术的提高、康复医学的发展及ERAS理念的开展，优化全面措施，安全、激进、无痛、快速的围术期康复越来越被临床专家和患者接受。ERAS理念指导下的前交叉韧带重建术康复包括术前及术后的干预，术前为能承受手术带来的创伤及术后快速恢复做准备。术后进行个体化的康复评定，在康复治疗师的指导下进行系统化的治疗，促进患者早日恢复。前交叉韧带重建术康复核心内容是消除患者心理障碍、肿胀、疼痛，恢复正常的角度、本体感觉及认知等，最终获得正常的步态和运动功能。

1 心理、认知康复：心理、认知康复的早期介入在ERAS理念指导下的前交叉韧带重建术整个康复恢复中起决定性的因素。心理康复主要是帮助患者克服恐惧心理、重建其自信心；认知康复主要是恢复其自我评估和判断的能力，帮助患者在重返赛场后继续进行自我训练，并及时对周围环境的安全做出判断，预防2次损伤[7]。因前交叉韧带损伤大多数是由于运动竞技中引起的，患者往往具有潜在的心理创伤，这些潜在的心理创伤会导致患者出现一些躯体和情绪问题，产生类似于创伤后应激障(post-traumatic stress disorder,PTSD)的一系列症状[8]患者往往出现精神紧张、焦虑、自信心下降，头脑中充满了自我怀疑和自我否定的想法。导致患者对再次损伤、疼痛的恐惧及康复治疗的不认同，这种状态主要是对疾病的认知缺陷所致。潘亚英等[9]研究表明，术前心理、认知教育有助于更好减轻骨科手术患者的疼痛。故围术期心理、认知康复是康复的重要环节[10]。从我们的治疗过程来看，可以很大程度上解除患者的思想顾虑和对疾病的认知，从而主动配合康复治疗。从本实验结果可得知，术前解除患者的心理和认知障碍，患者在训练过程中主动性高，康复效果显著。

2 疼痛康复：临床上对韧带损伤后患者的疼痛骨科医生一般不会重视，患者主诉疼痛时临床医生才给予相应的处理。但研究发现，疼痛是导致患者术后膝关节功能恢复不理想的首位原因[11]。而早期、快速、多模式镇痛是ERAS理念的精髓。我们针对治疗组患者术前就采用非药物治疗及药物治疗(非甾体药物)。非药物治疗主要是ERAS小组成员进行的非有创手段，包括与患者进行有效的沟通和各种有效的护理、康复治疗手段对术后患者进行干预，降低患者的疼痛程度。Howard等[12]报道，对骨科术后患者采用心理护理、放松疗法进行疼痛干预可以明显减轻患者疼痛，并提高患者对护理工作的满意度[13]。我们更认同在小组成员中临床医生对患者的暗示和肯定，对患者心理影响具有权威地位。Czarnecki等[14]研究表明，对患者及家属进行疼痛护理知识的讲解及指导有很重要的意义，可以改变患者及其家属对止痛药物和止痛方法的误区，正确地对医生的建议做出选择。早期合理的康复治疗也有利于缓解肢体的疼痛，利于患者对康复治疗的配合和接受。蔡宇等[15]针对120例桡骨远端骨折术后患者进行运动疗法干预后发现，运动疗法是缓解疼痛的有效方式。所以我们发现在ERAS理念下的多模式镇痛手段可以保障患者“无痛”。与常规对照组相比，患者“无痛”状态下更积极康复治疗，对恢复整体功能，有更长久的延续效应。

3 早期康复训练：在ERAS理念指导下的前交叉韧带重建术后提倡早期康复训练，2组前交叉韧带重建患者经过6个月的康复治疗后，2组的Lysholm膝关节评分比较，2组间有显著性差异(P<0.05)，ERAS观察组术后康复疗效明显高于对照组，说明积极镇痛、消肿、提高的认知改善患者的心理承受能力，有助于患者的积极有效的康复训练。早期适宜的康复干预可以减轻粘连和挛缩，防止肌肉萎缩，促进运动功能恢复[16]。膝关节的功能需要进行膝关节周围肌肉的力量和膝关节关节活动度训练，也是前交叉韧带重建术围术期恢复康复的基础。据文献报道[17]在康复治疗过程中加强股四头肌的激活和肌力可以防止运动中胫骨过度移动而造成交叉韧带张力增加, 对于保护重建韧带, 增加关节稳定性及恢复运动功能具有重要作用。同时膝关节的伸展也是人体下肢站立和行走的重要因素，因此,在术前即让患者掌握股四头肌激活、膝关节过伸展的的正确方法及标准。术后强调采用伸膝位固定、早期功能锻炼和被动伸膝练习是康复训练的重中之重。

4 早期负重、行走：ERAS理念指导下的前交叉韧带重建术后患者膝关节伸展功能恢复后即可扶拐佩戴支具下地行走。本实验中脱拐时间及中位数，ERAS观察组平均37天；对照组平均68天,明显早于对照组，说明早期扶拐负重行走有助于患者伸膝肌力训练，增强膝关节的稳定，说明早期负重有助于患者恢复正常步行模式治疗。正常的行走和运动能力是前交叉韧带术后康复最终目标。决定行走和运动的关键问题是移植物的愈合和保护问题。虽本组手术采取腘绳肌前交叉韧带是自体移植，但康复锻炼的过程中膝关节的屈伸角度、肌力锻炼、负重行走、体育锻炼方面对移植物的愈合到底影响多大，怎样把握康复晋级的标准是每个康复治疗师和临床手术专家纠结的问题。这就涉及移植物的的应力问题：术后早期进行功能训练时的负重并不会增加对前交叉韧带的拉力，相反地，研究发现，负重训练比无负重时的等长肌力训练产生的拉力要小[18]。故现阶段先进的重建术后允许立即进行渐进性的负重练习。指导患者术后早期行走时锁定支具于0°位。Kocher等[19]研究发现：在进行蹲以及弓箭步练习时，身体的前倾会最大程度激活胴绳肌，减少胫骨前移，从而降低对ACL的拉力，故术后1周后循序渐进的增加行走时患者下肢的屈伸角度，2周佩戴支具恢复正常的步行。而早期正确步行训练是一种典型的生物运动协调现象、自我协调能力和环境自适应能力[20]。恢复正常步行能力则涉及步行的人体相关肌肉力量、关节活动角度、本体感觉等功能也能得到恢复和正确应用。

结论：综上所述，结合ERAS理念有助于关节镜下前交叉韧带术后康复的早期开展，缓解患者的疼痛并显著改善术后膝关节功能。不足之处：因采用此方法时间较短，对后期移植物稳定性的观察时间不足，且试验例数较少，期待以后完善。