呼吸训练对脊髓损伤患者肺功能康复的Meta分析

曹玉举 许建文(通讯作者) 陈 莹 苏义基 韦儒琼 陈 卓 谭治标

( 1 郑州中医骨伤病医院骨科 ， 河南 郑州 450016 ; 2 广西医科大学第一附属医院康复医学科 )

肺功能下降是颈髓和上胸段脊髓损伤常见的症状，常表现出患者吸气肌和呼气肌功能下降，咯痰困难，导致痰液潴留、肺不张、肺部感染，甚至死亡。肺功能损害的程度与脊髓损伤平面和严重度有关，改善此类患者肺功能的方法包括呼吸训练、运动训练和药物等。目前学者对呼吸训练治疗脊髓损伤导致的肺功能下降疗效认识不一，有研究显示，提示呼吸训练对呼吸功能较对照组有改善[1]，也有研究认为呼吸训练短时间有效，但是随访1年后与对照组无差异，肺功能改善的原因不能排除是患者自然恢复的结果[2]。本文对最近10年间国内公开发表的呼吸训练对脊髓损伤继发肺功能下降康复的临床研究文献进行meta分析，探讨呼吸训练对脊髓损伤继发肺功能下降的康复疗效及安全性，为临床医师制定脊髓损伤继发肺功能下降的康复治疗方案提供参考。报告如下。

资料与方法

1 一般资料：检索维普数据库、万方数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)、pubmed及google scholar中脊髓损伤继发肺功能的康复的临床研究文献，检索时间为2006年1月1日-2017年6月30日，以“脊髓损伤”、“颈段脊髓损伤”、“胸椎上段脊髓损伤”、“脊髓上段损伤”、“呼吸训练”、“肺功能”、“spinal cord injury”、“Spinal cord injuries”、“Breathing exercises”、“Respiratory function”等为检索词。纳入文献标准：(1)以呼吸训练治疗脊髓损伤继发肺功能下降的临床研究文献；(2)疗效评估以肺功能、肺部感染率进行评估。排除标准：(1)非随机对照的研究文献；(2)综述或个案报道文献；(3)非前瞻性研究的文献。

2 文献质量评价：根据Jadad评价标准进行评定，随机序列产生1-2分，随机化隐藏1-2分，盲法1-2分，撤出与退出1分。总分在1-2分为低质量文献，3分以上为高质量文献。

3 文献资料的提取：由2名研究者分别将纳入研究的文献再次核对和评估，不符合纳入标准或符合排除标准的文献给于剔除，文献质量由2位研究者分别评分，不一致时讨论决定。

4 统计学方法：将纳入文献的数据进行整理，采用RevMan 5.2软件分析。首先将纳入的文献进行异质性分析，检验标准采用P=0.05，若P<0.05则认为文献存在异质性。文献没有异质性，采用固定效应模型进行分析，反之则选用随机效应模型方法。分类变量技术资料用比值比或相对危险度(RR)表示，计量资料用加权均数值(WMD)表示，同时计算95%置信区间(CL)。文献发表的偏倚性用漏斗图分析。

5 结果

5.1 文献检索结果：从数据库中共检索出呼吸训练治疗脊髓损伤肺功能康复的文献共155篇，通过阅读摘要，对随机对照文献进行初选，初选后的文献再次阅读全文，严格按照纳入标准和排除标准进行删选，最终纳入符合标准的文献11篇，见表1。

5.2 文献质量评价结果：纳入文章11篇，均为随机对照研究，Jadad评分结果：1分文献6篇，2分文献3篇，4分文献1篇，5分文献1篇，总体属于低质量文献。11篇文献组件均衡性较好，疗效指标为肺功能、感染率，见表1。

表1 纳入文献基本特征与方法学治疗评价

5.3 meta分析：呼吸训练对脊髓损伤肺功能康复临床研究文献按照肺部感染率进行分析共纳入6篇，按照二分类变量(定性资料)，进行分析结果显示，异质性检验x2=2.62，df=5，I2=0%，为同质性研究(P=0.76)，采用固定治疗后效应模型，综合结果相对危险度[OR=0.16,95%CL(0.08,0.32),P<0.00001]。试验组优于对照组，呼吸训练治疗脊髓损伤肺功能康复在预防肺部感染率方面疗效优于常规康复方法，见图2。

图2 纳入文献肺部感染率分析森林图

图3 纳入文献感染率分析漏斗图

呼吸训练对脊髓损伤肺功能康复临床研究文献按照第1秒呼气量(FEV1)分析进行分析共纳入10篇，按照连续性变量(定量资料)进行分析结果显示，异质性检验x2=38.58，df=9，I2=77%，为高度异质性 (P<0.00001)，采用随机效应模型，合并后 [MD=0.50,95%CL(0.49,0.51),P<0.00001]，观察组优于对照组，呼吸训练对脊髓损伤肺功能康复在第1秒呼气量指标方面疗效优于常规康复方法，见图4。

图4 纳入文献第1秒呼气量分析森林图

图5 纳入文献第1秒呼气量(FEV1)分析森林图

呼吸训练对脊髓损伤肺功能康复临床研究文献按照最大通气量(MVV)进行分析共纳入8篇，按照连续性变量(定量资料)进行分析结果显示，异质性检验x2=447.50，df=7，I2=98%，为高度异质性(P<0.00001)，采用随机效应模型， 合并后[MD=1.51,95%CL(1.20,1.83), P<0.00001]。试验组优于对照组，呼吸训练治疗脊髓损伤肺功能康复在最大通气量方面疗效优于常规康复方法，见图6。

图6 纳入文献最大通气量分析森林图

5.4 发表偏倚：对纳入的文献进行倒漏斗图分析，结果显示：纳入的文献在发表发面存在一定的偏倚，见图3、图5、图7。

图7 纳入文献最大通气量(MVV)分析漏斗图

5.5 安全性分析：纳入文献中试验组及对照组均未有不良反应的描述，安全性检查未描述异常描述。

讨 论

颈髓和上胸段脊髓损伤会导致患者的呼吸肌功能下降，表现为通气量、肺活量、呼气流量及吸气流量等功能下降，使肺的换气功能减弱[3]。胸6平面以上的损伤导致自主神经系统失衡，引起支气管收缩，分泌物产生增加，由于肺功能下降，会导致肺咳嗽无力、排痰困难形成痰储留、肺部感染。颈髓和上胸段脊髓损伤呈限制性肺功能特点，呼气肌功能比吸气肌功能损害更严重，基础气道直径减小，存在气道高反应性[4]。呼吸训练是通过深度的呼吸训练和抗阻力训练，有效的提升呼吸肌肌力、协调性和耐力，改善肺组织代谢，增加哦肺的换气功能，加强气体交换率，促进排痰。呼吸训练可以减少呼吸系统的并发症，缩短患者的康复时间[5]。呼吸训练越早越好，应贯穿于整个康复全过程[6]。本研究通过对公开发表的呼吸训练对脊髓损伤肺功能康复随机对照研究文献meta分析显示，呼吸训练预防肺部感染有明确的作用；对第1秒呼气量、最大通气量呼吸训练优于常规康复方法。本研究结果提示，呼吸训练对脊髓损伤肺功能康复安全有效，是治疗该病的有效手段。本研究存在不足之处，纳入总体属于低质量文献，缺少长时间的随访信息，这有待于以后大样本、长时间随访的高质量的临床研究。