干预措施在成人肥胖患者中的应用新进展

湛婉华

【摘要】 随着近年来社会经济发展， 人们物质生活水平均得到明显提高， 与此同时， 国人肥胖、超重率也不断增加;据统计， 现阶段我国成年人超重率已>30.4%， 肥胖率>11.7%;而肥胖作为成人糖尿病、高血压等病症高危诱因之一， 也逐渐成为危及中国乃至全球公众身体健康的因素。因此， 众多学者通过大量调查研究、临床试验， 希望借助合理干预措施控制成人肥胖患者体重， 以减少肥胖对患者健康的影响， 并取得了一定成效。

【关键词】 成人肥胖;行为修正干预;饮食干预;运动干预

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.110

近年来， 由于我国人民物质生活水平提升， 加之工作压力增大， 人们运动量减少， 使得肥胖率迅速升高， 并逐渐赶超美国， 成为世界第二大肥胖国[1]。在过去数十年间， 众多国内外学者进行了大量实验研究， 在减轻患者初始体重方面取得了一定成果， 但如何在成功减轻体重后长时间维持体重仍需要进一步研究、试验。本文简要阐述成人肥胖的定义及危害， 并详细介绍成人肥胖干预措施及实际应用效果。

1 成人肥胖定义及危害

1. 1 成人肥胖定义及分类

1. 1. 1 成人肥胖定义 肥胖指明显超重， 体内脂肪、甘油三酯积聚过多所致的脂肪层过厚的状态， 同时指体内脂肪积蓄过剩， 并不是单纯体重增加。根据世界卫生组织规定， 以体质量指数（BMI）为主要判定标准， 正常BMI范围为20.0 ～23.9 kg/m2， >23.9 kg/m2即为超重， >28 kg/m2即为肥胖。但BMI并没有充分考虑人体脂肪比例， 并不适用于孕妇、哺乳妇女、老人或运动员人群[2];因此， 在肥胖实际判断中， 不仅需要考虑体重， 还需要充分考虑腰臀、腰围、脂肪率等情况， 合理评估肥胖病症。

1. 1. 2 成人肥胖分类 成人肥胖多分为原发性肥胖及继发性肥胖。①原发性肥胖又称单纯性肥胖， 常见于30岁以上中年人群， 对患者健康无明显实质性损害。具体如下。a.体质性肥胖：多由25岁以前营养过度、脂肪细胞增生所致， 此类患者多存在家族遗传史。b.营养性肥胖：又称获得性肥胖， 多为25岁之后营养摄入过量， 或体力运动过少， 使得热量消耗减少所致。②继发性肥胖多为某种疾病引起的症状性肥胖， 临床较为少见， 仅占所有肥胖的5%左右。具体如下。a.甲状腺肥胖：多见于甲状腺功能减退患者， 患者面容臃肿、且皮肤苍白、乏力。b.肾上腺肥胖：多由肾上腺皮质腺瘤引发。c.胰岛性肥胖：多见于2型糖尿病早期， 因多食所致。

1. 2 成人肥胖危害 肥胖不仅会对人体形体美观造成严重破坏， 并且将大大提升人体心血管疾病、癌症风险， 影响消化系统、内分泌系统等功能， 具体危害如下：①肥胖人群由于其体内脂肪聚集严重， 代谢耗氧量提升， 将大大增加心脏负担， 使得心肌肥厚， 提高高血压、冠心病、猝死等风险[3];②肥胖人群受体重影响， 各器官负重增加， 易引发关节痛、腰痛、消化不良等症状;③肥胖者内分泌及体内代谢功能发生严重紊乱， 易引发高血脂、糖尿病等代谢性疾病。

2 成人肥胖干預措施

肥胖对人体危害极大， 可以称其为“万症之源”。根据Mclaughlin 等[4]的研究， 在早期减轻体重方面取得显著成效， 可在15～30周内减去患者初始体重的10%， 但减重后怎样科学控制体重为长期漫长过程， 对患者自制力有着极高要求， 大部分受检者， 体重将再次提升， 并于2～5年间， 恢复至初始体重。因此， 怎样以长远控制眼光， 制定一套长效机制， 对患者体重进行长时间控制干预， 防止减肥后体重反弹， 已成为成人肥胖干预控制重点内容。

2. 1 健康教育 健康教育主要通过调整环境、遗传、个人文化对体重的影响， 严密观察、控制患者个体行为， 以避免发生引起肥胖的行为[5]， 具体方法如下。①目标制定：为患者规划每日或每周减重目标， 制定科学运动计划及行为改变计划（养成少吃多餐、合理饮食习惯）， 根据其肥胖程度合理控制脂肪、能量摄入量。②通过指导患者自主监控自身行为， 可提升其自主管理意识， 当患者发现自己行为发生修正变化时， 其自我保持正确行为意识将进一步提升， 进而提升患者维持行为的自我约束性。③合理改变患者生活环境， 尽可能降低可激发食欲因素。在患者社交过程干预中， 存在许多减少体力运动及激发食欲因素， 对于此类患者可以“保持矜持”为中心法则， 抵制诱惑。

据刘怡娅等[6]在肥胖成因分析中提到情感性进食及表现性进食为引起进食行为主要因素， 而通过行为修正干预中自我监控、强化为行为修正干预的重要阶段， 要求患者详细记录易引发肥胖的特殊行为， 特别对于患者体力运动、摄食行为等监控， 如患者可及时发现自己在压力大、无聊、社交过程等时间段更易出现过量饮食情况， 更加便于患者控制进食行为;李娟等[7]取62例2型糖尿病肥胖患者， 在予以健康教育、血糖监测、饮食、运动管理的同时加强行为修正干预， 共干预6个月， 告知患者体力活动对改善病症及体质恢复益处， 讲解肥胖对各类病症影响及原因， 并制定合理运动计划， 监督、指导患者每周完成计划5 d以上， 以帮助患者养成正确行为、生活习惯， 加强行为修正干预， 对于积极完成计划者， 可予以适量精神、物质奖励， 以全面提升患者个人成就感。增强其自我管理意识。经行为纠正干预6个月后， 患者体力活动量及总体生活质量均得到显著提升， 表示行为修正干预对纠正肥胖患者异常进食行为有着显著效果。Sawamoto 等[8]通过对肥胖患者进行行为修正干预进一步发现， 患者暴饮暴食、情感性进食行为将得到明显控制， 但对患者表现性进食行为影响效果较小。

2. 2 饮食营养干预 能量摄入量长期大于消耗量为导致肥胖的直接原因， 因此， 在保证肥胖患者营养摄取量充足的同时合理限制能量摄入减轻患者体重， 控制体重反弹为主要手段， 主要方法如下。①降低能量密度：常见降低能量摄入方式为减少食物摄入， 此方式极易引起饥饿， 将为患者造成严重生理痛苦， 使患者出现抵触心理或暴饮暴食等异常进食行为。而降低膳食能量密度主要是选择进食蔬菜、水果等低能量密度食物， 减少脂肪摄入量。②调整膳食结构：虽然对高蛋白膳食饮食研究已超过30年， 高蛋白饮食是否可降低肥胖患者体重， 至今仍缺乏科学依据， 但大多学者认为， 通过提高蛋白质摄入量， 降低糖类摄入可降低人体胰岛素水平， 提升脂肪氧化速度， 起到减肥作用;仍有部分研究发现， 部分脂肪过氧化物可能对人体健康产生一定影响[9-12]。

2. 3 运动干预 运动干预主要是通过体能锻炼， 加速脂肪燃烧， 起到减低体重作用。但在运动干预中， 需切实结合患者机体功能、生理耐受等基本情况， 合理制定运动计划， 不可操之过急， 对患者造成生理损伤。主要包括：①运动强度：怎样的运动强度更加有助于体重减轻至今尚无明确规定， 通常情况下， 在指导患者运动中， 需充分结合患者身体素质， 单次运动时间控制在20～30 min， 以患者出现轻微劳累感为宜;②运动项目：可根据患者自身喜好及经济条件自由选择运动项目， 通常以较长时间有氧运动（慢跑、游泳、骑车等）及力量运动（俯卧撑、拉力器、哑铃等）联合运动为主[13-15]。

在肥胖患者干预中， 多以饮食及运动联合干预为主， 通过内外结合方式， 在保证患者身体健康的同时进行合理减肥， 控制体重。赵国梁[16]通过有氧运动及膳食干预方式对93例肥胖高血压患者进行干预， 指导患者选择瑜伽、慢跑、骑车等运动方式， 运动1～2 h/d， 运动时保持心率120～150次/min;并指导患者禁止食用快餐、油炸等食物， 为其制定营养用餐， 保证低盐、低脂饮食;持续干预1个月后， 患者BMI及脂肪占比、血压水平均明显下降。Espeland等[17]在对超重、肥胖糖尿病患者进行3种控制血压方式研究中， 主要以血压监测及药物治疗为基础， 强调以“减肥”为目的的强化生活方式干预， 并加强健康教育和帮助， 研究发现强化行为干预对BMI>30 kg/m2患者更加有效， 其血压水平得到显著改善， 可有效控制因肥胖引起的高血压、糖尿病病症。

2. 4 药物、手术干预 当饮食、运动等干预方式均难以起到有效效果时， 则可通过药物、手术等外界手段控制体重;其中降重药物多为苯丙胺类中枢神经药物， 可通过兴奋交感神经， 实现控制食欲作用， 患者通常在用药12～24周内， 体重将出现明显下降， 但随着神经对药物刺激敏感度降低， 药物控制效果也随之下降， 大多患者体重将在24周后回升， 长期应用效果并不理想。目前常见的二甲双胍类、胰高血糖素样肽（GLP-1）类、黄连素等糖尿病用药都具有良好降重效果， 刘春仙等[18]研究发现二甲双胍不但可减低血糖水平， 还可降低低密度脂蛋白及血清胆固醇， 患者用药6个月后BMI得到显著降低;手术减肥干预主要是通过降低胃容积与食物吸收面积， 以使患者较早出现饱腹感， 而实现控制饮食作用， 经手术干预后， 肥胖者3～6个月后体重将出现明显降低， 并可长时间保持较低体重状态， 此方式多用于其他减肥方式均无效的病态肥胖。

综上所述， 体重控制并不是患者自控力及意志力问题， 而是患者能量代谢、食欲调节、进食行为异常综合影响的结果， 对患者进行健康教育、饮食、运动干预可有效纠正患者对肥胖原因、控制方式的错误认知， 建立长效干预措施， 以改善患者健康状态， 提高患者生活质量， 注意避免矫枉过正。

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[收稿日期：2019-02-26]