幽门螺杆菌的诊断和治疗

陈子辉

【摘要】 幽门螺杆菌（Hp）属于革兰阴性杆菌， 自然感染率非常高， 与多种消化系统疾病的发生密切相关， 甚至有可能导致癌症的发生， 寻找诊断和根除Hp的有效方法， 可有效降低胃炎、消化性溃疡及胃癌等上消化道疾病的发病率。本研究对Hp诊断治疗的新进展进行综述， 以供临床医生了解。

【关键词】 幽门螺杆菌;慢性胃炎;消化系统;诊疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.109

Hp自1983年首次由Barry J. Marshall和J.Robin Warren二人从活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中成功分离出来， 是目前所知唯一能够在胃中生存的生物种类。Hp可以导致多种消化系统疾病， 给人们的生命安全带来很大的威胁， 因此， 有效的诊断和治疗是当前临床医学研究的热点。本文参考国内外文献， 对Hp诊断治疗的新进展进行综述， 现报告如下。

1 对Hp的认识

Hp是一种革兰阴性杆菌， 是目前所知唯一能够在胃中生存的生物种类。Hp感染胃黏膜， 由多种因素引起胃黏膜损伤， 比如细菌的鞭毛、尿素酶、黏附素、蛋白酶、空泡毒素与内毒素等， 它们相互作用， 导致胃炎、胃溃疡、甚至引起黏膜上皮细胞癌变[1]。

Hp经口到达人胃黏膜组织后定居感染， 再经数周甚至数月后引发浅表性胃炎， 随病情迁延数年后发展成为胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、淋巴增生性胃淋巴瘤等严重疾病。慢性胃炎如不及时治疗， 有可能导致胃癌的发生， Hp感染致使胃癌发生的危险系数增加了2.7～12.0倍， 如果没有Hp感染， 胃癌发生率至少降低35%～89% [2]。Hp是后天传染的， 传播途径为：口-口传播、粪-口传播， 已经有实验证实这两种传播方式[3]。

Hp感染是成年人群中最为广泛的慢性细菌性感染。Hp感染率随着年龄的增加呈现逐渐上升的趋势， 发达国家大约为40%， 发展中国家大约为80%， Hp感染率有一定的性别差异， 男性略微高于女性。在中国， 20～40岁的Hp感染率约为45%～64%， >70岁人群的Hp感染率约为78.9%， 北方地区Hp的感染率明显高于南方地区[4]。

2 Hp感染诊断

2. 1 检测方法 Hp感染的检测方法有很多种， 比如金标尿素酶检测、Hp的分离培养、尿素呼气试验、活组织镜检、血清学试验、尿氨排出试验以及多聚酶链反应等。临床常用的检测方法有快速尿素酶检测（RUT）法、金标尿素酶检测、碳13呼气试验。

2. 1. 1 快速尿素酶检测法 临床医学中， 快速尿素酶检测法是最为常见的Hp感染检测方法。该检测方法能够直观有效的检查出患者是否感染Hp， 具有安全、准确、快速、操作方便、无放射性、收费低等优点， 适用于首次进行胃镜检查的患者。

2. 1. 2 金标尿素酶检测 该检测方法的抗原标配为粪便， 抗体标配为血清、指尖血， 15 min出结果， 具有快捷、方便等特点， 而且不受多种条件的限制， 检测结果是继往感染。

2. 1. 3 碳13呼气试验 碳13呼气试验检测方法需要在空腹状态或餐后2 h进行， 而且要求患者在近1个月内没有服用过铋制剂、抗生素、质子泵抑制剂（PPI）等Hp敏感药物， 以免造成检测结果呈假阴性。该种检测方法无创方便， 缺点是收费比较高。

2. 2 Hp感染的诊断标准 符合下述条件之一即可诊断为Hp感染患者：①粪便Hp抗原检测呈阳性;②胃黏膜组织快速尿素酶检测、胃黏膜组织切片染色、细菌培养这三项中的任何一项检测结果阳性;③血清Hp抗体检测结果呈阳性提示既往感染， 且从未治疗的患者;④碳14呼气试验或碳13呼气试验检测呈阳性者。

3 Hp感染的治疗

3. 1 治疗原则 ①联合用药;②Hp的根除率>80%， 最好根除率>90%;③患者经济可承受;④无明显的副作用， 且患者耐受性较好。

3. 2 治疗方法

3. 2. 1 西医治疗 在Hp感染治疗方面， Hp容易耐药， 目前多采取联合用药， 其中临床上普遍使用的治疗方案便是三联疗法及四联疗法。

国内外的临床研究显示， 以质子泵抑制剂为基础的三联治疗方案在杀灭Hp中具有十分重要的地位， 经典方案为质子泵抑制剂、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑的三联方案， 用药疗程为7 d， 服药2次/d。毕婉荣等[5]评估雷贝拉唑、克拉霉素以及阿莫西林三联方案治疗效果的结果表明， 雷贝拉唑能够在短时间内提高胃部的pH， 有效治愈溃疡， 且治疗效果稳定， 根除率高达93%。国内外大量临床数据显示， 随着克拉霉素在临床中的广泛应用， 其耐药性逐年升高， 同时由于克拉霉素医疗费用高， 其用药的依从性受到了一定程度的影响。左氧氟沙星作为一种新型的抗生素， 医疗费用低， 耐药性好， 引起了临床研究人员的关注[6]。张跃民等[7]采用奥美拉唑、甲硝唑、左氧氟沙星相结合的三联治疗方案， 其治疗Hp感染的治愈率高达90%， 而呋喃唑酮、奥美拉唑与左氧氟沙星的三联方案对Hp的根除率也达到了89%。

由于三联疗法日渐突出的耐药问题， 目前采用2种抗生素联合质子泵抑制剂、铋剂的四联疗法已经被大众所认可。李桃等[8]通过观察发现， 雷贝拉唑与阿莫西林、克拉霉素以及果胶铋结合的四联治疗方案在杀灭Hp方面具有更显著的治疗效果。唐小军等[9]选择了枸橼酸铋这类含铋的复合物， 这种药物经口服用过后会形成一层薄膜、促进黏液分泌， 进而起到保护人体胃黏膜的作用。同时， 枸橼酸铋的使用能够有效地根除Hp， 治愈效果良好， 其结果表明， 采用奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林、枸橼酸铋这类含铋剂的四联疗法更有利于疾病的治疗。因此， 在治疗Hp感染方面， 相比于三聯疗法， 四联疗法更适合在临床中推广应用。

标准铋剂四联方案主要包括：①铋剂+质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林;②铋剂+质子泵抑制剂+呋喃唑酮+阿莫西林;③铋剂+质子泵抑制剂+阿莫西林+氟喹诺酮类药物。疗程为14 d[10-14]。

3. 2. 2 中医治疗 中医在Hp感染方面所取得的治疗效果越来越明显， 经过正确辨证论治， 能够根除Hp， 减少患者病情复发次数。研究发现黄莲、黄芩所具有的抑菌作用最为强烈， 此外黄柏、大黄、地丁、土茯苓、桂枝、玫瑰花等也有一定的抑菌作用。上述中药联合作用， 能够明显提高机体免疫功能， 达到抑制或根除Hp的效果[10]。

3. 2. 3 Hp感染其他治疗方案 Hp感染患者通过补充益生菌、提高胃内菌群多样性也可以对Hp相关性胃炎进行辅助治疗， 起到一定的Hp防治作用[11， 15-18]。

4 Hp感染的预防

Hp传播性极强， 而且传播方式多种多样， 同其他消化道传染疾病一样， Hp感染预防关键是做好“病从口入”这一关的预防工作， 做到饭前便后洗手， 讲究卫生， 不使用公筷， 就餐使用高温消毒餐具， 能够明显降低Hp的感染率[12]。Hp感染的预防措施具体如下。

4. 1 保持口腔健康 研究表明Hp感染患者一般都有口臭等症状， 所以对于阴性Hp感染者， 一定要保持口腔健康， 以防感染Hp。

4. 2 避免群集性感染 研究发现Hp感染具有家庭聚集倾向， 父母感染给孩子的几率非常大， 因此Hp感染者一定积极做好预防家人感染Hp的相关工作。

4. 3 餐具器皿等定期消毒 定期对餐具进行高温消毒， 以杀死病菌， 真正的做到预防“病从口入”。

4. 4 不宜生吃 研究发现Hp在自来水中的存活时间为4～10 d， 在河水中的存活时间可以长达3年， 所以有效预防Hp的一个要点就是尽量不生喝水， 不生吃食物等。

5 Hp疫苗的研究现状

Hp疫苗被公认为是防治Hp感染的最有前景的方法， 目前Hp疫苗的研制已经成为了全球研究的热点。目前来说比较多见的抗Hp疫苗包括亚单位疫苗、微球疫苗、DNA疫苗、全体疫苗等， 其中研究比较多的一类疫苗是载体疫苗。载体疫苗的作用机制是：利用携带目标基因的活载体病毒或者细菌表达目标抗原， 进而达到免疫目的。因为乳酸菌安全性高， 对人体有益， 其应用极为广泛， 所以以乳酸菌为载体的Hp疫苗极有可能成为Hp疫苗的主要研究方向[13， 19-21]。

综上所述， Hp感染的发生与多种因素有关， 而且人体在感染Hp后， 病菌会常年在胃内潜伏， 随病情发展有可能引发胃癌等多种严重后果。Hp存在传染性强、难治疗等多重特点。目前临床上治疗Hp的方法有西医、中医等多种疗法。临床医师需要掌握Hp根除的适应证， 制定有效、合理的Hp治疗方案， 以便增加Hp治愈的几率。此外， 抗Hp疫苗的出现使得Hp感染的几率大大降低， 其中载体疫苗最为多见， 但仍需进一步研究， 以便获得更好的Hp预防效果。积极研发Hp治疗药物和Hp疫苗， 降低Hp感染的几率是今后医学工作的重点。

参考文献

[1] 张娟， 李在玲， 隋静， 等. 幽门螺杆菌感染与儿童结节性胃炎组织病理学表现的关系. 中国当代儿科杂志， 2014， 16（3）：225-229.

[2] 蔡梅玉. 幽门螺杆菌（HP）感染与胃癌的关系//第一次全国中西医结合检验医学学术会议暨中国中西医结合学会检验医学专业委员会成立大会论文汇编， 2014：455-457.

[3] 胡伏莲. 难治性幽门螺旋杆菌感染处理原则和策略. 中华医学信息导报， 2017， 32（13）：15.

[4] Oertli M， Sundquist M， Hitzler I， et al. DC-derived IL-18 drives Treg differentiation， murine Helicobacter pylori - Specific immune tolerance， and asthma protection. The Journal of clinical investigation， 2012， 122（3）：1082-1096.

[5] 毕婉蓉， 张玉臣， 许树长， 等. 雷贝拉唑、克拉霉素、阿莫西林三聯疗法治疗幽门螺杆菌相关性溃疡. 药学服务与研究， 2007， 7（6）：442-444.

[6] 张万岱， 萧树东， 胡伏莲，等. 幽门螺杆菌若干问题的国内共识. 医学新知杂志， 2000， 10（4）：169-170.

[7] 张跃民， 刘泽平. 泮托拉唑、左氧氟沙星、阿莫西林三联疗法根除幽门螺杆菌相关性消化性溃疡疗效观察. 中国实用医药， 2011， 6（5）：123-124.

[8] 李桃， 李秀梅， 蒋松. 雷贝拉唑四联疗法治疗消化性溃疡合并幽门螺杆菌感染的疗效观察. 中国实用医药， 2010， 5（4）：143-144.

[9] 唐小军， 刘婷. 铋剂四联与传统三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性小儿胃炎的比较. 中国当代医药， 2017， 24（21）：78-80.

[10] 张超. 胃癌发生过程中转录因子FOXO4表达、临床意义及其与Hp感染的关系. 山东大学， 2013.

[11] 段志军， 李钰伶. 幽门螺杆菌感染对肝硬化常见并发症的影响. 中华消化杂志， 2012， 32（8）：571-573.

[12] 张鸣， 杨柳青， 陈建婷， 等. 肝硬化并发症与幽门螺杆菌感染的相关性研究. 陕西医学杂志， 2017， 46（12）：1664-1665.

[13] 王斐， 王晓峰. 幽门螺杆菌感染与糖尿病关系的研究探析. 医学信息， 2014， 28（25）：160-161.

[14] 胡伟国， 黄爱芬， 黄开宇， 等. 细菌培养在幽门螺杆菌感染诊断及治疗中的作用. 中华实用儿科临床杂志， 2000， 15（4）：213-214.

[15] 姜杰新. 幽门螺杆菌感染诊断治疗的现状与预防展望. 中国医师进修杂志， 2003， 26（12）：45-47.

[16] 张静. 幽门螺杆菌的诊断治疗进展. 现代医药卫生， 2003， 19（7）：833-834.

[17] 熊华， 房静远. 幽门螺杆菌胃炎的诊断与治疗. 胃肠病学， 2018， 23（11）：6-10.

[18] 季锐. 共聚焦显微内镜实时诊断幽门螺杆菌感染和指导EMR治疗的研究. 山东大学， 2011.

[19] 斯锞， 刘芙成， 黎世尧， 等. 根除幽门螺杆菌对胃窦萎缩性胃炎的改善作用. 世界华人消化杂志， 2004， 12（7）：1744-1746.

[20] 魏安银， 张洪文， 梁少辉， 等. 四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的疗效观察. 中国疗养医学， 2018， 27（5）：105-106.

[21] 蔡小红， 俞智华. 根除幽门螺杆菌感染对萎缩性胃炎的影响. 交通医学， 2001， 15（2）：173.

[收稿日期：2019-02-14]