经筋刀治疗膝骨关节炎的临床探讨*

易国祥，吴 斌

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院 风湿病科，重庆 400021)

骨关节炎在我国发病率较高，40岁以上人群中，发病率随着年龄增长而升高[1]。其多发于活动频繁、负重大的关节，如膝关节等。其病理特点以关节软骨及软骨下骨的结构和功能的破坏为主[2]，有研究还发现关节力学失稳态是膝骨关节炎重要发病机制之一[3]，而关节力学失稳与关节周围软组织变性与慢性炎症密切相关。经筋刀疗法是一种具有创伤小、迅速起效的传统治疗方法，通过对软组织病变进行切割、分离及松解粘连、缓解局部压力[4]。能有效地恢复关节力学的平衡，最大限度恢复膝关节功能。本文对应用经筋刀治疗膝骨关节炎的理论、操作及应用论述如下。

1 膝骨关节炎的中医认识

膝骨关节炎属于中医学“骨痹”范畴，肝肾亏虚是其主要病机。首先肾主身之骨髓，其充在骨；其次《素问·痿论》说“肝主身之筋膜”；《张氏医通》记载“膝为筋之府”，肝主筋，筋在于强壮与柔韧，从而达到束骨、利关节；肝血虚，筋失濡养则筋肉拘挛、关节僵硬及功能障碍；此外若风、寒、湿、热等邪内侵，闭阻于经络则生疼痛，久之则关节废萎，导致骨痹的形成，因此补益肝肾是治疗膝骨关节炎的基本治则。经筋刀治疗膝骨关节炎重视筋在骨关节炎发病及预后的重要作用，通过对局部进行松解、剥离、切割等治疗，达到理筋、散结的目的，从而通利关节。

2 膝骨关节炎的发病机制

膝关节软骨及软骨下骨的慢性破坏、内在关节的破裂、畸形，以及后期软骨细胞的凋亡、软骨的机械强度下降、滑液的黏弹力学降低，共同导致了骨关节炎的发生[5]。此外，膝骨关节炎也可累及包括关节周围的肌肉在内的全部组织，且伴随着周围肌肉肌力下降、肌肉萎缩、肌腱附着点的炎症、肌腱钙化等。这些病理改变反过来可导致关节炎的加重，形成恶性循环[6～7]。

此外，肌腱附着点炎症是导致局部疼痛及功能障碍的直接因素，在膝骨关节炎发展过程中，膝关节生物力学的改变导致负重力线发生偏移，关节面内压力增高，因力学原因产生周围软组织如韧带、肌腱、肌纤维的撕裂、渗出及炎性反应[8～9]，产生临床所见的局部疼痛、肿胀及活动障碍。因此临床上除了重视关节内病变外，还应关注关节周围软组织病变。

3 经筋刀治疗膝骨关节炎的实践经验

经筋刀疗法是一种闭合性微创手术[4]，来源于中医《黄帝内经》中“镵针、锋针、铍针、大针”四种针具的演变，结合了刀刃和针刺的双重作用，主要作用于皮肤、皮下筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊等部位，具有切割和剥离粘连等作用，及创伤小、操作简便、起效迅速、恢复快等特点，目前广泛应用于以局部软组织粘连、神经肌肉卡压等病变为主的各类病症。我们应用经筋刀治疗膝骨关节炎疾病收到了较好的疗效，尤其对于因膝骨关节炎导致的关节周围软组织粘连、肌腱及韧带慢性炎症起效迅速、复发率低。在运用经筋刀治疗膝骨关节炎时，需要注意以下几个方面。

3.1 重视痛点，明确病位

膝骨关节炎病灶多以疼痛、肿胀、活动受限、局部弹响及神经卡压等症状表现出来，治疗前应准确查找痛点来明确操作部位，痛点越明确、治疗点越准确，则疗效越显著。临床发现，这些痛点多分布在肌腱及韧带端，且活动时加重，包括下肢部分肌肉在膝关节炎周围的附着点及内外侧副韧带附着点，如股四头肌腱、股二头肌肌腱附着点等，当症状、体征不明显时，关节超声可有助于附着点炎症的探查，应尽可能避免反复针刀探查导致的损伤。

此外，膝关节为下肢三阴三阳经筋所过之处，目前研究发现[10]，足太阳经筋病变所产生的症状多表现在合阳、委中、委阳穴位周围，足阳明经筋病变所产生的症状多表现在梁丘、犊鼻、阳陵泉、膝关穴周围，足少阳经筋病变所产生的症状多表现在阳陵泉、膝阳关穴周围，足三阴经筋病变所产生的症状多表现在阴陵泉、血海、曲泉、阴谷穴周围。临床运用经筋刀治疗时，可根据触诊查找具体病变归经，配合穴位针刺及手法点按等治疗提高疗效。膝关节周围穴位分布图见下图。

图1 膝关节周围穴位分布图

注：1～12分别为合阳穴、委中穴、委阳穴、梁丘穴、犊鼻穴、阳陵泉穴、膝关穴、膝阳关穴、阴陵泉穴、血海穴、曲泉穴、阴谷穴。

3.2 操作轻柔，减轻创伤

经筋刀虽创伤小，但在临床过程中应当遵循小幅度、轻力度、少刺激的原则。在操作时，针尖方向应当与组织解剖走行相平行，逐层进入，当进入不畅时应当小范围探查操作点。操作时以较轻力度地进行剥离，或配合弹拨、推压等手法恢复关节活动功能及减少创伤带来的局部渗出、组织粘连。每处治疗点操作时以局部活动障碍减轻、组织张力降低为度，不可过于深入及频繁操作。且在临床操作过程中，应当掌握膝关节局部解剖结构或借助肌骨超声进行精确定位，避免损伤局部重要血管、神经及其他软组织。若治疗效果欠佳，可间隔2周左右再次行经筋刀治疗，让局部炎症及组织损伤尽可能修复完全。膝关节因其活动频繁、活动幅度大，若治疗部位较大，则间隔时间应适当延长，一般可适当延长至1个月左右方可再次行治疗。

3.3 术后锻炼，促进康复

治疗操作过程中，在应用经筋刀剥离粘连、减轻组织内压力的同时，可通过患者适当关节活动产生的膝关节周围软组织正常生物学张力使微小粘连分离。此外，术后适当功能锻炼是膝骨关节炎周围软组织功能恢复的重要因素，如蹬空自行车练习等。因经筋刀为有创操作，所以术后可出现局部损伤组织的炎症、渗出及组织钙化，术后功能锻炼可以避免病灶复发、肌肉挛缩，达到提高肌力，恢复关节功能的目的。

4 典型病例

成×，女，58岁。因右膝关节疼痛、活动受限2 a，加重1个月就诊。右膝关节屈伸活动时感膝关节外侧牵扯疼痛，上下楼梯时疼痛明显，静息状态下VAS疼痛评分7分，WOMAC评分34分。体格检查：右膝关节外侧副韧带与胫骨、腓骨小头明显压痛点，约在阴陵泉、膝关、阴谷周围。超声示：膝关节少量积液，骨赘形成，外侧副韧带附着点低回声。查体：血常规、C-反应蛋白、血沉正常。治疗处方：右侧膝关节经筋针刀治疗+关节粘连手法松解，术后手法松解膝关节周围组织及适当功能活动，手法点按阴陵泉、膝关、阴谷穴，嘱注意休息，避免负重及长距离运动。

术后患者立即感右膝关节外侧疼痛明显缓解，术后1周，患者平地活动时膝关节无明显疼痛，上下楼梯时疼痛明显降低，静息状态下VAS评分5分，WOMAC评分17分；术后2周，上下楼梯时疼痛进一步好转，查体右膝关节无明显压痛点。静息状态下VAS疼痛评分2分，WOMAC评分7分。

5 总 结

目前，经筋刀已广泛应用于治疗组织粘连、局部组织卡压等各类软组织病变。笔者应用经筋刀治疗膝关节炎时，重视小创伤、轻损伤、功能恢复，且注重操作点的准确把握及配合患者的功能锻炼，配合经筋所过经穴位针刺及手法点按，能在术后降低复发率，延长术后疗效，改善关节慢性疼痛及功能障碍，因此非常适合临床推广。