经皮椎间孔镜手术联合核心肌群训练治疗老年复杂型腰椎间盘突出症50例*

余长江,沈玉杰，瞿群威

(武汉科技大学附属普仁医院 疼痛科，湖北 武汉 430081)

近年来随着我国人口老龄化，老年复杂型腰椎间盘突出症(Gerontal complex lumbar disc herniation，GCLDH)发病率不断增高，已逐渐成为严重影响老年患者生活质量的常见疾病之一。无论是传统的保守治疗、微创介入手术，还是开放手术，本病都是一个较棘手的问题。近年来经皮椎间孔镜下手术治疗GCLDH的报道在逐渐增多[1]，其优势是辨认清晰、定位精确、创伤小、恢复时间更短，但术后往往仍或多或少残留部分疼痛或麻木症状和功能障碍，疼痛症状完全消失的患者多数也会在相当长时间里感到腰软乏力，活动僵硬感，部分病例出现复发情况。故我科采取经皮椎间孔镜手术联合核心肌群训练治疗GCLDH，并与单纯经皮椎间孔镜手术治疗组进行对照，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

2015年6月～2018年2月我科共收GCLDH患者100例，术前均进行了腰椎X线正侧位片、CT和MRI检查。全部患者按就诊顺序编号，并运用DPS数据处理系统随机分成两组。两组患者的影像学检查显示除了有椎间盘退变、突出、脱出或游离外，都还合并有一项或多项其他退行性病变，且影像学结果与症状体征表现相一致，均经过至少3个月以上保守治疗无效。两组间临床资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性见表1。全部患者接受本研究前均须签署知情同意书。

表1 两组一般临床资料比较

2 治疗方法

观察组采用经皮椎间孔镜手术联合核心肌群训练治疗，对照组只采用经皮椎间孔镜手术治疗。

2.1 经皮椎间孔镜手术方法

手术设备：德国Maxmore椎间孔镜手术系统及手术配套器械、美国GE公司Elite 9900C型臂X射线机。操作方法：手术均采用远外侧椎间孔入路。患者取侧卧位，采用个体化定位方法，即：进针点取X线标准侧位下目标间盘中间线向上一个椎体高度的平行线与腰椎关节突关节后缘连线的交点；对于L5～S1椎间隙手术时如果骼嵴超过L4椎高度，则以X线标准侧位下骼嵴水平线与腰椎关节突关节后缘连线的交点为进针点。手术过程：局麻，破皮，在C形臂X光机透视引导下建立手术工作通道，根据病变情况和手术需要利用螺纹扩孔钻磨削部分上关节突前缘骨质进行椎间孔扩大成型，使通道直达目标椎间盘节段的靶点位置。然后在镜下联用各种髓核钳、咬骨钳和双极射频电极清除对神经根造成压迫的突出物、外层纤维环及其边缘的硬化或骨化结构、与后纵韧带粘连的增生结缔组织及部分骨钻磨削后的残留物；用揽钳摘除或修整部分肥厚或钙化的黄韧带；针对侧隐窝狭窄时，先利用螺纹钻逐级扩大，然后充分对该处神经根背侧和腹侧进行全面的减压松解及清理。手术结束的标准是：镜下可见硬膜囊自主搏动，神经根表面血运明显改善，血管充盈，术中行直腿抬高试验可见神经根被牵拉后滑移自如。旋转工作套管和镜头检查视野内无出血和残余碎片等后移除内镜及工作套管。切口缝合1针。24 h后在腰围保护下可下床活动。

2.2 核心肌群训练方法

分为2个训练阶段，第一阶段适用于椎间孔镜术后24 h～1周内，第二阶段为术后1周～30 d。原则是由易至难，循序渐进，每个阶段的练习持续时间根据患者耐受情况进行调整，以等长收缩训练为主，训练中应避免出现明显疼痛，充分保持正确的姿势。

第一阶段：①直腿抬髙训练：患者仰卧，双下肢交替进行直腿抬高运动，角度逐渐加大，达到出现轻微牵拉感的最大角度时维持3 s后缓慢放下；②仰卧蜷腹运动：患者仰卧，双手放在体侧，双下肢伸直，随后开始髋关节逐渐屈曲至60°停止，过程中保持小腿长轴与床面平行，维持姿势至患者无法继续保持小腿与床面平行时，嘱患缓慢放松并控制肢体回到起始位置；③双腿搭桥：仰卧位，屈髋屈膝，腰背部发力，抬起腰背和臀部，使髋关节伸直，维持姿势1个～2个深呼吸；④侧卧半身上抬：侧卧，上面以肘部支撑身体，下面以膝部或髋部为支点，将上半身向上方抬起并维持1个深呼吸。上述动作根据患者体力做6个～10个为一组，治疗师可以使用弹性吊带辅助患者训练，每天3组。

第二阶段：①改良仰卧起坐：仰卧位，屈髋屈膝，双手抱在胸前，避免颈部用力，尽量使用腹肌完成仰卧起坐的动作，要求双肩离开床面10 cm，维持3 s；②单桥：仰卧，一侧下肢屈髋屈膝，仅以双肩和这一侧下肢为身体的支点，对侧下肢伸直，抬起腰背、臀部和右下肢，使双侧髋关节在空中伸直，维持5 s。交换支撑脚，完成同样的动作；③侧卧全身上抬：侧卧，以肘部支撑身体，以肘部和足踝部为支点，将身体向上方抬起成一直线并维持3个深呼吸；④跪位对角线支撑：取膝手跪位，同时抬高一侧下肢和对侧上肢与躯干呈同一水平面，并维持3个深呼吸；放松并在对侧重复此动作。上述动作根据患者体力做10个～15个为一组，必要时治疗师酌情使用弹性或非弹性吊带辅助患者训练，每天3组。患者完全掌握动作后可在家中按要求自我训练，并定期接受治疗师检查和指导。

3 疗效分析

3.1 疗效评定方法

分别于治疗前、椎间孔镜术后3 d、3个月、6个月、12个月采用VAS和ODI评价法[2]各评定1次；并于术后3 d、6个月、12个月时采用Macnab疗效评估标准(优：无痛，活动无限制；良：偶尔出现腰痛或腿痛，可干扰患者的正常生活或娱乐；可：功能改善，但仍会出现间歇性疼痛，患者通常需要改变工作及生活方式；差：症状无改善，需要进一步治疗)[3]各评定1次。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

表2、表3显示:两组治疗前比较VAS和ODI评分无显著性差异(P>0.05)，故两组患者病情具有可比性；治疗后各时间段与治疗前比较均有非常显著性差异(P<0.01)，说明单纯的经皮椎间孔镜手术和经皮椎间孔镜手术联合核心肌群训练都能较快地改善GCLDH患者的疼痛和功能障碍；两组术后3 d时比较VAS和ODI评分亦无显著性差异(P>0.05)，但在3、6和12个月时观察组明显优于对照组，而且差异越来越显著(P<0.05和P<0.01)，说明经皮椎间孔镜手术联合核心肌群训练治疗GCLDH长期效果更好。表4显示：两组术后3 d时Macnab疗效比较无显著性差异(P>0.05)，但在6个月和12个月时观察组的优良率明显高于对照组(P<0.05)，也说明核心肌群训练对提高经皮椎间孔镜手术后GCLDH患者的疗效是有意义的。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

表3 两组治疗前后ODI评分比较

表4 两组治疗后Macnab疗效比较 例

4 讨 论

椎间孔镜手术可以清晰地看到神经根和硬膜囊，在避免损伤神经根和硬脊膜的前提下能对突出物、增生的骨赘、骨化的后纵韧带、增生内聚的关节突、肥厚的黄韧带以及狭窄的椎间孔和侧隐窝等进行镜下摘除和成型，从而修复GCLDH的结构性病变。有研究显示：虽然手术治疗LDH患者早期下肢疼痛缓解效果更好，但长期结果并不优于保守治疗[4]。现有研究已发现LDH患者存在核心肌群萎缩和力量下降，不能有效控制脊柱运动稳定性，会导致脊柱生理曲度改变及相对应部分的疼痛，同时脊柱、腰背部对本体感觉和重新定位的能力降低[5]，身体平衡性下降。核心肌群训练可以有效改善LDH的疼痛、功能障碍以及神经系统症状[6]，可以增加肌力，增强脊柱周围韧带强度和韧性，有效提高身体对脊柱的姿势和动作控制[7]，Reiman M P等[8]通过对18个临床随机对照试验进行的Meta分析后的结果认为，有计划地开展运动训练比单纯卧床休息更能够减少疼痛和功能障碍。早期主动运动训练可以尽早地减轻手术局部水肿，通过改进肌肉的功能状态和强度，控制末梢肌肉泵调节细胞间质的流体静压，从而达到减轻软组织水肿的效果。

本文结果也表明单纯的经皮椎间孔镜手术虽然能较快地改善GCLDH患者的疼痛和功能障碍，但联合了核心肌群训练的观察组在3、6和12个月时改善明显优于单纯手术，而且随着时间延长这种优势越来越明显；术后3 d时两组疗效相近，但在6个月和12个月时联合了核心肌群训练的疗效明显更优。由此可见，核心肌群训练能够提高经皮椎间孔镜手术后GCLDH患者的远期效果。