运用PDCA循环法规范抗菌药物Ⅰ类切口预防性使用*

刘少华，兰 艳，王雨来，卢 振，张 松，龙 坤

（鄂东医疗集团黄石市中心医院·湖北理工学院附属医院，湖北 黄石 435000）

PDCA 循环主要包括计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（act，A）4 个部分，该方法实用性强，已被越来越广泛地应用于医疗管理中［1］。本研究中运用PDCA循环法对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况进行专项整治，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

抽取我院2018年1月至9月行Ⅰ类切口手术患者的病历。纳入标准：手术类型为Ⅰ类切口手术；围术期无其他合并感染。排除标准：Ⅱ类或以上手术切口类型；抗菌药物应用目的为“治疗”；自动出院或死亡。

依据PDCA循环法分为干预前（2018年1月至3月）、过渡期（2018年4月至6月）、干预后（2018年7月至9月）3个部分。以抗菌药物Ⅰ类切口的预防性使用率、疗程合格率、给药时机合格率、药物品种选择合格率作为考核指标，对比干预前后的变化。

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料用表示，行t检验；计数资料采用率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 P（plan）阶段

指标选择：根据《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等文件要求，确定4个考察指标的定义及目标要求。

现状调查：收集干预前相关指标数据（见表1），评价标准参照上述文件，相关选择指标均未达到标准要求。

表1 Ⅰ类切口预防用抗菌药物干预前后指标变化情况［%（单项例数/总例数）］

原因分析：根据调查结果，结合头脑风暴，运用鱼骨图或柏拉图等工具进行统计、分析［2］（见图 1），得到主要原因。1）人员。临床医师对抗菌药物合理应用认识不够，凭习惯预防用药；医师手术切口归类填写错误，将非Ⅰ类切口归为Ⅰ类切口，导致指标不合理比例偏高；管理人员未及时将不合理情况收集、分析、反馈给临床科室，导致临床医师不知晓。2）系统。信息化支持滞后，无法对药品品种、疗程、时机等不合理情况进行提示并拦截，人工事后收集效果不佳；抗菌药物品种不合理，无法完全满足临床需求。3）管理。相关抗菌药物管理制度不健全，管理部门及临床科室相关责任人督查力度不够、管理不到位。4）环境及其他。不同临床科室的患者因手术范围、手术部位、感染高危因素等存在不同特点，从而应结合实际区别对待。

图1 抗菌药物预防使用欠合理原因分析

目标设定：依据《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等相关政策法规，结合我院临床实际，计划各项考察指标在3个月内明显改善，6个月内全部达标。

2.2 D（do）阶段

优化信息系统：借助医院信息化平台，将医嘱系统与电子病历系统相关联，针对Ⅰ类切口手术围术期增设如下程序。1）品种设定。选用抗菌药物品种设定为第1，2代头孢菌素，如头孢菌素过敏，可选择克林霉素或万古霉素［耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高危患者］。选用其他抗菌药物品种，系统自动弹框拦截，需填写选用理由，然后实时反馈至药师审方系统，由审方药师审核同意后该医嘱方可生效。2）频次及疗程设定。术后24 h患者医嘱界面自动提醒抗菌药物停嘱，如继续使用需填写理由并反馈至审方药师实时审核。3）护士通过手持PDA扫码系统，精确记录给药时间，结合手术麻醉临床信息系统判断给药时间是否在术前0.5～1.0 h。

完善管理制度：制订抗菌药物Ⅰ类切口预防性合理使用管理规范，明确规定切口类型填报、抗菌药物选择、疗程剂量限定、科室指标设置等，同时与科室绩效挂钩，制订奖惩措施；召开药事管理委员会，保障Ⅰ类切口预防用抗菌药物品种齐全及用量供应。

加强培训：联合医疗部组织全院相关科室医师进行专项培训并现场考试，对考核不合格者限制抗菌药物处方权直至合格；各科室质控药师每周参加科室交班时进行用药宣教，并对医师现场提问，加强重视程度。

制订责任状：结合科室自身特点，设定每月下降目标值，由科主任签订目标责任状，严格落实奖惩制度，力争6个月内全部达标。

健全监管考核：每月由点评药师进行全样本统计分析，最终点评结果进行全院挂网公示，三部门对单月超过3例不合理用药的责任医师进行劝诫谈话，运营部根据指标考核奖惩制度进行每月绩效核算；质控药师协助科室质管小组提供降低指标值办法及措施，科主任填写本月未达标原因及改进计划。

2.3 C（check）阶段

点评药师通过信息系统，收集每月Ⅰ类切口名称、科室、医师、预防用抗菌药物品种、给药时机、疗程、剂量、感染危险因素等相关信息，统计和分析相关指标，公示结果并现场督导。

2.4 A（act）阶段

每季度组织相关科室质控组长及科主任，收集并分析目前的难点、困惑，讨论、提出改进措施，针对问题完善整改方案，并进入下一改善循环，持续改进。

3 讨论

合理应用抗菌药物可有效减少切口感染，而不合理应用不仅会加速耐药菌的产生，还会造成过度治疗，增加患者医疗费用［3］。我院借助国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）质量管理经验，结合HIMSS7信息化手段，运用PDCA循环法，对Ⅰ类切口预防用抗菌药物进行全面管理，以工作的持续改进为目的，最终达到最优化［4］。

本研究结果显示，PDCA循环管理实施后，抗菌药物疗程合格率、给药时机合格率、品种选择合格率均明显提高。其中，抗菌药物品种合格率由干预前到过渡期出现轻度下降，管理小组调查追踪，发现主要原因：一是药品供应不畅。由于国家实行药品零加成政策的影响，部分药品市场价格及供应出现波动，导致所需抗菌药物品种出现间断性缺货，无法正常采购。二是药师审方把控不足。由于医师所需药品缺货，医嘱开具其他抗菌药物被拦截后，医师填写理由为“缺药”，若审方药师将申请打回则会影响临床正常诊疗，因此药师在审方时将这一类申请均作通过处理，导致不合理医嘱生效。三是医师认识不足。虽然由于市场原因出现间断缺货的只是部分药物，并不是所有第1，2代头孢菌素均同时断货，部分科室用药存在科室习惯性，如骨科习惯选用头孢孟多，乳甲外科习惯选用头孢替唑，眼科习惯选用头孢呋辛等，一旦习惯品种缺货，医师没有更换其他第1，2代头孢菌素，而是直接选用不合理抗菌药物品种。

针对以上原因，质控小组在干预期进行治理整顿：一是药学部提前做好采购计划，制订药品缺货应急预案，保障药品供应；二是加强审方药师及医师培训，以合理用药为原则，真正做到“审好医嘱，开好医嘱”。随着药师的临床宣教、医师意识的提高及管理手段的优化，2018年9月，品种选择合格率达到了100.00%。《抗菌药物指导原则（2015版）》中明确规定，Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物。本研究中PDCA循环干预后，抗菌药物预防使用率由干预前的41.96%下降到了21.48% ，符合不超过 30% 的规定［5］。

抗菌药物管理中应用PDCA循环法，能促进质量管理呈阶梯式上升，管理效果良好［6］。