应用合成胶泥治疗手外伤术后指蹼间瘢痕粘连疗效观察

李 翔 王 骏(通讯作者)

( 无锡市骨科医院——无锡市第九人民医院 ， 江苏 无锡 214000 )

手外伤术后手部瘢痕治疗方法多种多样，可对瘢痕及其周围进行按摩，改善局部血液循环，软化瘢痕，预防和减少皮片收缩；功能位支具固定，进行瘢痕长时间牵伸；现阶段将超声波、蜡疗、中频脉冲电治疗及关节松动术联合治疗，提供给患者，缓解瘢痕粘连，改善手部功能[4-5]。笔者在超声波、蜡疗、中频脉冲电治疗及关节松动术联合治疗基础之上，分别将合成胶泥和瘢痕贴用于治疗手外伤术后指蹼间瘢痕粘连，旨在探讨治疗指蹼间瘢痕最有效的方法，并将合成胶泥可以作为处理手部指蹼间瘢痕的一种治疗方法应用在患者康复中。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年6月-2018年1月期间在我院因手外伤术后致指蹼间瘢痕粘连就诊的手功能障碍患者30例，患者纳入标准包括：(1)均为手外伤术后指蹼间瘢痕粘连致手功能障碍；(2)就诊时手部软组织创伤愈合；(3)X片示骨折达到临床愈合标准；(4)无合并神经损伤；(5)年龄15-60岁；(6)患者均签署康复知情同意书。患者排除标准包括：(1)手部存在克氏针、钢板等内固定物；(2)骨折未愈合或延迟愈合；(3)术后致局部皮肤不完整不适宜治疗；(4)依从性差，不能配合治疗；(5)手部关节面损伤严重，活动引起剧烈疼痛等情况。采用信封法为符合入选标准和排除标准的患者编号，再打开相应编号的信封，将上述患者分为对照组、瘢痕贴组(硅凝胶贴膜II型)及合成胶泥组，每组10例。按信封内的分组方案进行干预，每个研究对象所接受的治疗方案由生成的随机序列决定。2组患者年龄、性别、手型、介入时间等资料单因素方差分析，见表1。方差齐性检验均无显著意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 入选时3组患者一般资料情况比较

2 治疗方法

2.1 3组患者均采用超声波、中频脉冲电治疗、蜡疗及关节松动术联合治疗。超声波使用剂量为0.8-1.0W/cm2,连续波，移动法，每次治疗7分钟，每天1次[5]。中频脉冲电治疗使用北京益康来科技有限公司生产的YKL-C-I型电脑中频治疗仪进行治疗，治疗剂量依据患者耐受程度，约5-25mA，每天2次，每次20分钟。蜡疗结合关节松动术，蜡疗采用蜡饼法，关节松动术具体包括分离和挤压手部受限关节，并在关节分离状态下屈曲、伸展手指，掌骨上下相对滑动，手部分指动作牵伸指蹼间瘢痕，每天1次，每次20-25分钟。为患者安排的作业治疗包括捏橡皮泥、捏黄豆、拧螺丝和插木板等项目。治疗结束后，嘱咐患者尽量用患手完成或在辅助下完成力所能及的日常生活活动，如进食、修饰、穿衣等。

2.2 瘢痕贴组患者治疗部分与对照组相同，在此基础上，患者使用硅凝胶贴膜治疗手部指蹼处瘢痕。使用时，将有粘性的一面贴在干净的瘢痕上即可。贴附后采用弹力自粘绷带固定。指导患者熟练掌握疤痕贴的使用，做好手部和瘢痕贴的清洁，嘱咐患者在治疗结束后其余时间均佩瘢痕贴。

2.3 合成胶泥组患者治疗部分与对照组相同，在此基础上，为每位患者手部指蹼处瘢痕制作合成胶泥。合成胶泥中包含A、B2种胶泥成分，制作时按1：1的比例将A、B2种胶泥取出并充分混合，然后将混合后的胶泥置于患者指蹼瘢痕处，同时操作者用双手缓慢抹平胶泥混合物直至完全覆盖指蹼瘢痕。制作时可缓慢牵伸指蹼，使指蹼瘢痕均匀受压。胶泥混合物凝固成形时间大约2-3分钟，之后将合成胶泥不规整的边缘用剪刀稍作修剪，这样对指蹼瘢痕服帖的合成胶泥就制作完成了。指导患者熟练掌握合成胶泥的使用，做好手部和合成胶泥的清洁，嘱咐患者在治疗结束后均佩戴合成胶泥，与瘢痕贴组相同，合成胶泥采用弹力自粘绷带固定。

3 疗效评定标准：采用温哥华瘢痕评定量表对3组患者指蹼间瘢痕治疗效果进行评定[6]。评估项目共4项，总计15分，最高15分，最低0分，见表2。分值高低表明瘢痕治疗效果，分值越高表示瘢痕越严重。

表2 温哥华瘢痕评定量表细则

4 结果：治疗前，3组评分方差齐性检验得P>0.05，不具显著差异，方差整齐假设成立，可做单因素ANOVA分析。治疗前后3组评分进行统计学处理，见表3。从表3可见3组患者在疗程结束时，温哥华瘢痕评定量表分值较治疗前降低；合成胶泥组和瘢痕贴组在治疗20天后效果均优于对照组，同时合成胶泥组在治疗20天后效果优于瘢痕贴组，具有统计学差异(P<0.05)。若将治疗前后患者温哥华瘢痕评定量表详细比较，见表4。可见合成胶泥组对瘢痕色泽、血管分布、柔软度均有统计学差异(P<0.05)；厚度这一项，瘢痕贴组与对照组、合成胶泥组与对照组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，合成胶泥组与瘢痕贴组P=0.16，无显著差异，不具有统计学意义。

表3 3组患者治疗20天后疗效比较

注：与组内治疗前比较①P<0.05。与对照组治疗后比较②P<0.05。与疤痕贴组治疗后比较③P<0.05。

表4 3组患者治疗20天后色泽、血管分布、厚度和柔软度比较

注：与组间治疗后比较，aP<0.05；与组间治疗前比较bP<0.05，cP<0.05。

讨 论

1 正常情况下，两指基部之间是一块以远侧为底的三角形蹼状组织，其底边约位于近节指骨的中央，与三角形的斜边相接的是近节指骨背侧近侧一半的皮肤[10]。指蹼的正常形态和松弛状态允许手指在掌指关节处有较大范围的屈曲、伸展以及分指、并指活动，这样的条件使得手部各关节、韧带在多组复杂的手部肌肉参与下，完成精细灵巧的运动。手部受伤后，瘢痕粘连会严重影响患者手功能恢复，康复在患者治疗过程中扮演至关重要的角色。但仍有一部分患者由于各种因素，手功能恢复进程缓慢，出现手部关节僵硬，瘢痕增生或瘢痕挛缩。对于这些患者，往往寄望于手术，恢复手部正常或部分功能。然而，由于手术方式、术后锻炼方法和康复介入时期等因素，依然存在手术后患者再次出现指蹼间瘢痕粘连，严重致手部挛缩畸形[1-3]。所以指蹼修复和康复干预对手功能、手部形态的恢复非常重要。

2 因为瘢痕贴面积较大，像掌心、掌背这类较规则部位瘢痕贴容易使用，手指、指蹼等处使用时需要根据瘢痕形状裁剪瘢痕贴，在弹力自粘绷带缠绕过程中会发现在手指、指蹼处形成褶皱或成角，此时就需将褶皱、成角剪除，或者在褶皱、成角处开一适当小口，并将开口处瘢痕贴做“V”字交叠，保证手指及指蹼瘢痕充分受压。有时因手术方式不同，如游离植皮、局部皮瓣转移、腹部皮瓣转移、交臂皮瓣转移、“Z”字成型术等，致手部瘢痕形态各异，裁剪多块瘢痕贴才能够将患部瘢痕完全覆盖，这无疑增加患者及其家属的操作负担，缩短其他治疗项目的治疗时间。那么，合成胶泥的优势就会凸显出来。合成胶泥是一种具有高分子粘弹性的聚合物，临床上用于预防和改善增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的外观。根据患者手部不同的瘢痕情况，将合成胶泥制成不同的形状，尤其是指蹼、指横纹、掌心等处较难处理的部位能够充分的受压。其使用便捷、易于成形、节约制作时间，对瘢痕的治疗效果也很可靠。上述实验结果可见合成胶泥组对瘢痕色泽、血管分布、柔软度均有统计学差异(P<0.05)，其对瘢痕治疗效果要优于瘢痕贴；而厚度这一项，瘢痕贴组与对照组、合成胶泥组与对照组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，合成胶泥组与瘢痕贴组P=0.16，无显著差异，不具有统计学意义。瘢痕贴与合成胶泥对瘢痕厚度均有很好的治疗效果，但是瘢痕贴与合成胶泥二者之间并无显著差异，但是合成胶泥穿戴简单，只需将成形的合成胶泥缓慢放入患部指蹼部位，再缠绕弹力自粘绷带，节约患者操作时间，延长瘢痕治疗时间，患者容易接受。

3 在压力的作用下可以减少局部瘢痕组织的血液和氧的供应，从而减少胶原的形成、增加胶原的降解，同时促使胶原纤维束重新排列，形成平坦的瘢痕[7-8]。随着患者关节活动度的增加，原有的合成胶泥对治疗部位瘢痕施加的压力逐渐下降，其服帖性也不满足后续瘢痕治疗的要求，需重新制作，以防止瘢痕异常增生。

4 瘢痕贴与合成胶泥均可结合弹力自粘绷带联合治疗。缠绕时应充分暴露患者指尖，以便观察手指末梢血供。尤其要注意经常询问患者是否有疼痛加重，是否造成原关节活动受限，预防因肿胀加重，在手指局部形成高压，造成组织缺血抑或坏死。夜间，瘢痕贴、合成胶泥与弹力自粘绷带结合手功能位支具使用，让患手处于最佳位置，保护手部各关节的侧副韧带，避免挛缩，进而加重手功能障碍[7][9]。

5 患者康复过程中由于瘢痕治疗时间过长，不少患者会失去耐心和信心，因此应为患者做好充足的解释沟通工作。在平时对病人的宣教中，将典型的成功瘢痕治疗案例分享给病人，提高他们的自信心和依从性。