旋前方肌下置入锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折随访研究

郝仕强 黄睿豪 刘海霞

( 东莞市企石医院 ， 广东 东莞 523500 )

桡骨远端骨折属于临床常见的骨折之一，关于AO/OTA分型中的不稳定桡骨远端骨折，当下普遍的治疗方式为解剖锁定钢板内固定或外固定架联合克氏针有限内固定手术[1]。临床普遍采用掌侧Henry入路，作旋前方肌切口，锁定钢板内固定，但旋前方肌切开后修复难度大，容易造成术后发生并发症[2]。本研究回顾性分析2015年7月-2017年6月我院诊治的38例不稳定桡骨远端骨折患者，且采取经旋前方肌下置入锁定钢板内固定治疗方式，取得显著疗效，具体报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组38例，男性20例，女性18例 ；年龄30-67岁，平均47岁。根据AO/OTA统计骨折类型：A型15例(均为A3型)；B型10例(均为B3型)；C型13例，其中C1型6例，C2型4例，C3型3例。受伤至手术时间2-7天，平均3天。患者入院后给予腕关节石膏外固定、或初次手法复位后石膏外固定，对症治疗；摄腕关节正侧位X线片，作CT平扫与三维重建检查，术前以手法复位后效果差或难以维持复位，转行手术治疗。均为闭合性骨折，且未合并血管、神经、脏器等其他部位损伤。致伤因素：击伤1例，摔伤20例，交通事故11例，砸伤6例。

2 方法：术前取仰卧位，患肢放置手术台上，予以患者全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，上臂近端绑扎气压止血带止血。术中采用Henry 入路作桡骨远端骨折切口，将桡动脉与桡侧腕屈肌腱之间分离，产生间隙，牵引桡侧腕屈肌与腕管内容物至侧尺，显露旋前方肌。将旋前方肌远端下方骨膜分离至显现骨折。将患区的骨折软组织清除，然牵引复位骨折、借助克氏针临时固定。选择小骨膜剥离器在旋前方肌下侧外钝性分离骨膜，构建钢板插入通道，进行此项操作时须注意，行旋前方肌下侧外钝性分离骨膜操作时，力度轻柔，且骨膜剥离器尽量贴近桡骨，避免产生旋前方肌从桡骨止点撕脱现象。选用型号合适的桡骨远端掌侧锁定钢板，于患者旋前方肌下侧通道插入，向近端牵开旋前方肌显露滑动孔、或应用血管钳横行将旋前方肌显露滑动孔分离，先放置滑动孔螺钉，采用C 型臂 X 线机透视其放置效果，并精准后才能放置远端与近端的锁定螺钉，拔出克氏针，逐层细致缝合切口。术后无需行外固定。

3 术后指导：根据患者切口疼痛程度及耐受情况实施早期功能锻炼。1周后采用X 线片复查内固定情况与骨折位置，以X 线检查患者愈合程度为标准，确定持重锻炼时间。术后半年内每月对患者实施X 线复查随访，掌握骨折愈合情况，且指导患者功能锻炼、检查腕关节功能的恢复状况。

4 指标与统计方法：(1)骨折愈合情况。优：尺骨变异<3mm、关节内阶梯样移位<1mm、桡骨远端关节面背倾角<5°；良：桡骨远端关节面背倾角5°-10°、尺骨变异3-5mm、关节内阶梯样移1-2mm；差：尺骨变异>5 mm、关节内阶梯样移位>2 mm、桡骨远端关节面背倾角>10°。优良率=(优+良)/38×100%。(2)观察手术情况(观察手术操作时间、术中出血量、锻炼时间、骨折愈合时间等)。(3)评估分析术后3个月、6个月及12个月时腕关节功能情况。以Gartland-Werley[3]为评分标准，即优：0-2分，腕关节无不适症状、无疼痛；良：3-8分，骨折愈合良好、无疼痛，但腕关节功能未能完全恢复；中：9-20分，骨折愈合产生畸形、偶尔疼痛，腕关节功能基本受阻；差：≥21分，骨折畸形愈合，疼痛感强，腕关节功能完全受阻。优良率=(优+良)/38×100%。

5 结果

5.1 骨折愈合情况：本组38例，骨折愈合情况为：优20例，占比52.64%；良15例，占比39.47%；差3例，占比7.89%；优良率为92.11%。详见表1。

表1 患者骨折愈合情况

5.2 手术情况：通过旋前方肌下置入锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折，手术情况如下：手术操作时间(41.42±11.14)分钟，术中出血量(6.13±3.37)ml，负重时间(35.21±6.35)天，骨折愈合时间(35.93±5.64)天。

5.3 术后3个月、6个月及12个月时腕关节功能情况：随访不稳定桡骨远端骨折术后3个月、6个月及12个月时腕关节功能情况，结果为：术后3个月患者腕关节功能恢复优良率为81.51%，而6个月腕关节优良率为94.74%，12个月患者腕关节功能恢复优良率高达97.37%。详见表2。

表2 患者术后3个月、6个月与12个月时腕关节功能情况(n，%)

讨 论

骨科临床常见的骨折类型包括桡骨远端骨折。关于简单类型的关节内骨折或大部分关节外骨折，可采用手法复位后进行石膏或夹板固定就能达到预想效果，而AO-C 型桡骨远端骨折，仅靠手法复位后进行石膏或夹板固定难以达到预想效果，且复位后容易产生再次移位，以致患者发生创伤性关节炎、创伤性关节炎和桡骨高度丢失等并发症[4]。美国相关部门提出桡骨远端骨折的手术指征[5]：手法复位后桡骨短缩>3mm、关节面向背侧倾斜角度>10°、关节内骨骨折明显产生位移或台阶>2mm。传统采用掌侧入路治疗桡骨远端骨折，会切开旋前方肌，术后将其缝合，而缝合过程中损伤旋前方肌，易出现撕裂肌肉现象，未能完全缝合，进而导致肌腱炎。桡骨远端掌侧较为平缓，旋前方肌能覆盖大部分掌侧钢板，减少肌腱与置入物的直接接触，良好降低其对肌腱的激惹。选择锁定钢板内固定，负荷承载转移至桡骨干，且软骨下也具有一定的支撑作用，取得固定远端关节内骨折的效果。

本研究对38例不稳定桡骨远端骨折患者采用旋前方肌下置入锁定钢板内固定治疗方式实施治疗，结果显示，20例患者符合尺骨变异<3mm、关节内阶梯样移位<1mm、桡骨远端关节面背倾角<5°，15例患者满足尺骨变异3-5mm、关节内阶梯样移1-2mm、桡骨远端关节面背倾角5°-10°，骨折愈合情况高达92.11%；减少手术、手术操作、负重、骨折愈合时间以及术中出血量；随访患者术后3、6、12个月的腕关节功能恢复状况，第3个月患者腕关节功能优良率为81.51%，6个月为94.74%，12个月为97.37%，患者腕关节功能恢复状况呈改善趋势，达到预想效果。结果与王松柏,周梧节[6]等研究保持一致，提示在治疗不稳定桡骨远端骨折中通过旋前方肌下置入锁定钢板内固定,提高临床疗效。

综上所述，临床医师根据患者病情，合理采用旋前方肌下置入锁定钢板内固定治疗不稳定桡骨远端骨折，能提高疗效，减少并发症发生率，保证患者身心健康，推广价值显著。