肩关节半脱位误诊1例及文献复习

陈文科 周宪华(通讯作者)

( 济宁市兖州区人民医院——济宁医学院附属医院兖州院区创伤外科 ， 山东 济宁 272100 )

1 临床资料：患者63岁，女，因“左肩部外伤后疼痛、活动受限5天”就诊。患者5天前在田地里收玉米时不慎伤及左肩部，当即疼痛、不敢活动。门诊行拍片检查后以“左肩关节半脱位”收入院。

由于患者疼痛剧烈查体受限，左肩部肿胀，触痛，活动受限，关节囊未及明显空虚感，Dugas征(+)。

入院后手法复位治疗失败，建议行手术切开复位，患者拒绝。行CT检查：肱骨大结节外上方高密度影，考虑韧带骨化(图2)。

图2肩关节CT图2a左肱骨大结节外上方不规则致密高密度影考虑韧带骨化。图2b左肩关节结构正常。

肩关节MRI：左肩关节冈上、冈下肌腱慢性损伤，肱骨大结节旁软组织钙化。(图3)。

图3肩关节MRI左肩冈上、冈下肌腱局部增粗，信号增高，肱骨大结节周围见带状T1WI低信号、压脂高低混杂信号影。

住院期间予以消炎止痛药物及功能锻炼，治疗10天后患者症状明显缓解出院。出院诊断：左肩关节退行性变；左肩袖钙化性肌腱炎；左冈上肌腱钙化。嘱患者保护患肩，继续服用活血抗炎止痛药物。患者1个月后门诊复查左肩无明显疼痛，活动同右侧肩关节。

2 讨论：肩关节脱位(Shoulder joint dislocation)是最常见的关节脱位，约8-17例/100000人/y，约95%为肱骨上端自关节窝中向前方脱出来，通常由低能量损伤导致[1]。肩袖钙化性肌腱炎(rotator cuff calcific tendinitis，RCCT)，是常见的引起肩关节疼痛和活动障碍的原因之一，病因不明，以冈上肌钙化性肌腱炎(supraspinatus calcifying tendinitis，SCT)为常见，好发于30-50岁女性，发病率2.7%-20.0%,右侧肩部受累较多[2]。钙化性肌腱炎的发病机制不确定，主要观点有退行性钙化学说、反应性钙化学说、软骨内成骨学说、软骨化生学说[3]。

2.1 SCT临床表现与诊断：SCT临床表现多为反复出现肩关节疼痛、活动受限，典型体征为局限性压痛明显、肩关节活动受限。Hughes等[4]将钙化性肌腱炎分为4期：(1)钙化前期。无症状的肌腱纤维软骨细胞组织的变性。(2)钙化物形成期。可在休息和夜晚时，或做外展动作时出现明显疼痛症状、可伴一定程度的肩峰撞击征。(3)钙化物重吸收期。疼痛最明显，严重时钙化结晶物会突破进入肩峰下囊，引起持续疼痛、活动受限。(4)钙化后期。疼痛较之前减弱和稳定，持续几个月，伴有一定程度的活动受限。临床上SCT分为慢性、亚急性、急性3型。慢性型症状轻微仅有上臂抬起、内旋时轻度针刺感，冈上肌、冈下肌和三角肌可有不同程度萎缩。急性型往往发病突然，肩部持续疼痛，压痛点主要位于大结节处，范围可放射到三角肌止点、前臂、甚至手指，肌肉痉挛明显，肩关节外展活动严重受限。传统的肩关节X片、CT检查对SCT诊断具有重要意义，表现为肩峰下肱骨大结节附近有不规则、大小不等的块状钙化阴影。MRI检查对组织病变具有更高的敏感度，钙化灶在MRI T1加权像上显示为低密度,对于慢性SCT患者，建议常规行MRI检查以明确是否伴有肩袖撕裂、大结节骨质溶解破坏等[5]。近年来实时肩关节超声检查可动态观察钙化损伤，可识别骨皮质的破坏，反映肌腱运动状态的信息，超声引导下钙化灶穿刺灌洗术还可用于治疗[6]。

2.2 治疗与预后：SCT有自限性，可自然治愈，缓解疼痛和改善关节活动是治疗本病的关键。急性期SCT治疗方案中药物抗炎治疗、物理治疗和局部封闭为临床一线治疗方法。非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)可以抑制COX-1和COX-2的活性，减少炎症级联反应产生的前列腺素和血栓素，达到抗炎止痛的效果。物理治疗如热敷、肩关节活动范围训练、肌力锻炼，对于止痛、缓解肌肉痉挛及关节粘连有显著效果。如若上述治疗效果不理想，可加用肩关节局部封闭治疗。放射治疗、微波透热疗法、高频超声引导下针刺、超声引导下抽吸灌洗术、体外冲击波治疗等也可获得良好疗效。对于肩部疼痛持续存在、经正规保守治疗6个月以上无效、影响正常工作、生活；不愿接受较长时间保守治疗，最近X线片示钙化灶无明显吸收的患者，首选肩关节镜下钙化灶清除术。手术是否强调钙化灶清除彻底，目前文献报道观点不一。约90%经保守治疗的SCT患者钙化灶吸收和疼痛完全缓解。对于罕见的合并半脱位的患者，临床经验证实给予止痛及肌松药物后能够自行复位；经3-6个月保守治疗无效持续疼痛或出现严重的活动障碍症状的患者，根据病人的经济情况、医生的诊治经验等做出选择是否行彻底的钙化灶清理。无论何种治疗都旨在缓解病人痛苦，提高生活质量，恢复关节活动功能[7]。

2.3 小结：肩关节活动范围大，关节盂浅，关节囊薄而松弛致使肩关节不稳定。肩袖由起于肩胛骨止于肱骨上端的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱构成，4块肌的肌腱经过肩关节的上、后和前方时与肩关节囊愈着，并互相连接形成一近似环形的腱板围绕肩关节，维持肩关节的稳定最重要。肩袖损伤可导致肩关节半脱位。冈上肌位于肩袖中部，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面起着最重要的作用,是肩袖肌群中退变发生最早的肌肉。冈上肌腱止点近侧是退变、钙化的主要部位，在X线上表现为肩峰下肱骨大结节附近大小不等形态不规则的块状钙化影。

肩袖钙化性肌腱炎,是一种常见的引起肩痛和残疾的肩袖疾病，通常表现为急性肌腱炎、肩峰下撞击症和肩峰下滑囊炎，导致肩关节半脱位少见[8]。钙化性肌腱炎患者因为疼痛，多能早期就诊。本例患者长期从事搬砖重体力劳动，因经济原因疏于对肩关节疼痛的治疗，致使钙化灶增大，明显影响肩关节活动来诊。

本例患者双侧肩关节对比仍不能排除肩关节脱位。CT及MRI均提示左肩关节冈上肌腱钙化。本科室医师讨论认为该患者长期从事搬砖体力劳动致左肩软组织损伤、左肩袖肌腱损伤、左肩袖钙化性肌腱炎、左肩关节退行性变、冈上肌肌腱钙化进而致盂肱关节向下半脱位，患者长期忍受疼痛刺激疏于诊治，长期处于活动受限状态。疼痛反射性引起肩部肌肉张力下降也有助于肱骨头向下半脱位。经止痛及对症治疗，疼痛缓解后脱位部分纠正也验证了这一发病机制。长期随访患者工作效率有所提高，生活质量得以改善。