非特异性慢性下腰痛的MRI退变征象的危险因素分析

周吉华 邵文君

( 江西省上饶市东方医院骨科 , 江西 上饶 334000 )

慢性下腰痛是骨科常见疾病，发生率一直居高不下[1]。临床发现腰椎MRI退变征象与非特异性慢性下腰痛关系密切相关[2]。但目前哪些MRI退变征象是影响非特异性慢性下腰痛的独立危险因素尚未形成统一意见。本研究探讨哪些MRI退变征象是影响非特异性慢性下腰痛的独立危险因素，希望能为非特异性慢性下腰痛患者的MRI诊断提供一定的帮助，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年2月-2018年2月在我院行腰椎MRI检查的患者291例，剔除神经根压迫因素，其中有下腰痛而无神经根压迫的患者共96例作为观察组，其中无下腰痛且无神经根压迫患者共92例作为对照组。纳入标准：(1)下腰痛时间超过3个月；(2)MRI检查无神经根压迫；排除标准：(1)骨折导致的下腰痛；(2)肿瘤或肿瘤样病损导致的下腰痛；(3)结核或感染性病变导致的下腰痛；(4)手术后患者发生的下腰痛；(5)先天性脊柱畸形。观察组：男51例，女45例；年龄45-75岁，平均(67.89±6.96)岁；BMI 17.3-34.1 kg·m-2，平均(22.72±6.21)kg·m-2；对照组：男49例，女43例；年龄45-77岁，平均(68.46±7.68)岁；BMI 17.6-34.7 kg·m-2，平均(22.79±6.36)kg·m-2；2组患者的基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 MRI检查方法:采用西门子Sonata 1.5T核磁共振仪进行常规腰椎平扫，序列包括：(1)矢状面T1WI、T2WI、脂肪饱和(fat saturation，FS)T2WI；(2)横断面：T2WI。各序列参数均常规设置。

2.2 MRI退变征象观察指标:所有MRI均由1名副高以上职称放射科医师及1名高年资骨科医生共同评价，意见不一致时请放射科主任医师进行评价，直至达成一致。平均小关节退变分级(AZZ)：采用Weishaupt标准[3]。0级(0分)：椎间小关节间隙正常；1级(1分)：椎间小关节间隙变窄<2mm，关节突轻度肥大，有小骨赘；2级(2分)：椎间小关节间隙狭窄，关节面下轻度骨侵蚀，关节突中度肥大，中等骨赘形成；3级(3分)：椎间小关节间隙狭窄，关节面下重度骨侵蚀，有骨囊肿形成，关节突重度肥大，重度骨赘形成。将L3-S13个阶段6个椎间小关节分级进行评级评分，取平均值即为AZZ。平均间盘退变分级(ADD)：根据T2WI评价，采用修正的Pfirrmann分级[4]。1级(1分)：椎间盘高度征程，呈白色匀质，髓核和纤维环之间的界限清楚；2级(2分)：椎间盘高度正常，呈白色匀质，有或无水平带，髓核与纤维环之间界限清楚；3级(3分)：椎间盘高度正常或轻度减低，呈不均质灰色，髓核与纤维环之间界限模糊；4级(4分)：椎间盘高度正常至中度减低，呈灰色或黑色，质不均，髓核与纤维环之间界限消失；5级(5分)：椎间盘高度塌陷，呈黑色，质不均，髓核与纤维环之间界限消失。将L1-S1椎间盘进行退变分级，求和后除以5得出平均间盘退变分级(ADD)。MODICⅠ型改变：MRI诊断标准为终板T1WI信号减低，而T2WI信号增高；间盘后方高信号区(HIZ)：在MRI矢状面T2WI上观察，诊断标准为间盘后部纤维环呈高信号，纤维环信号与髓核信号不相连，并且信号略高于髓核。许莫氏结节：间盘的髓核通过终板破裂处进入椎体骨质内，在椎体内形成一个压迹。棘间韧带高信号：T2WI抑脂序列可见棘间韧带呈现高信号。小关节积液：轴面T2WI上椎间小关节间隙呈现液性高信号，将≥1mm作为小关节积液的诊断标准。皮下或椎后旁肌肉水肿：T2WI抑脂序列可见皮下或椎后旁肌肉的区域内呈现高信号。

3 统计学方法：采用SPSS15.0统计学软件进行处理。计数资料用率(%)表示，组间采用x2检验，采用多因素logistic回归模型分析慢性下腰痛MRI退变征象的独立危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 2组患者MRI退变特征分布情况比较：观察组在ADD, HIZ，MODICⅠ型改变，皮下或椎后旁肌肉水肿发生率方面均明显高于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 2组患者MRI退变特征分布情况比较(n，%)

4.2 慢性下腰痛MRI退变征象危险因素logistic回归分析：多因素logistic回归分析结果显示：ADD≥3(OR= 4.162)、AZZ≥2(OR =3.268)、MODICⅠ型改变(OR =4.283)及皮下或椎后旁肌肉水肿(OR= 4.763)是慢性下腰痛的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 慢性下腰痛MRI退变征象危险因素logistic回归分析

讨 论

慢性下腰痛的原因主要分为3类，特异性下腰痛、神经根病及非特异性下腰痛。特异性下腰痛主要指由骨折、感染、结核及肿瘤等具体原因导致的下腰痛。神经根病指的是除特异性原因导致的神经根受压所造成的下腰痛。非特异性下腰痛是指除以上2种原因造成的下腰痛。本研究主要分析非特异性下腰痛与MRI退变征象之间的关系，探讨非特异性慢性下腰痛的MRI退变特征危险因素,现将各退变征象与下腰痛的关系分析如下。

1 椎间盘退变：既往文献报道，随着年龄的增大，椎间盘退变信号越严重，同时下腰痛的发病率也随着年龄的增长而升高。陈兴灿等[5]报道椎间盘退变与下腰痛之间存在线性相关性，退变越严重，下腰痛的发生率越高，疼痛程度越重。但椎间盘退变到达何种程度是下腰痛发生的危险因素尚缺乏相关研究。本研究结果显示MRI椎间盘退变超过3级是下腰痛发生的独立危险因素，再次验证了椎间盘退变与下腰痛的关系，并补充了以往研究的不足。戴畅等[6]报道退变椎间盘的神经分布范围比正常间盘要更加广泛，这种解剖结构的变化可能是椎间盘退变导致的下腰痛的原因。

2 小关节退变：黄靖等[7]报道椎间小关节退变是导致下腰痛的危险因素。本研究结果显示MRI小关节退变超过2级是下腰痛的独立危险因素。小关节是脊柱后柱的的稳定结构，对维持脊柱的稳定性起着至关重要的作用，小关节退变可以导致脊柱失稳，而脊柱不稳定是导致下腰痛的主要原因。不稳定的小关节长期异动，产生无菌性炎症，炎性刺激沿脊神经背支传递至中枢神经产生痛感。

3 MODICⅠ型改变：MODIC 分型是终板退变的分型。贺宪等[8]报道MODICⅠ型改变与下腰痛关系密切。韩超等[9]报道MODICⅠ型改变对下腰痛的预测价值较高。本研究结果显示MODICⅠ型改变是下腰痛发生的独立危险因素，分析原因可能与腰椎终板退变发生终板炎，炎性刺激神经造成痛感有关。

4 皮下或椎后旁肌肉水肿：临床中皮下或椎后旁肌肉高信号提示腰背肌筋膜炎造成的炎性水肿。而腰背肌筋膜炎是导致下腰痛的重要原因。Takashima等[10]报道椎后旁肌肉水肿与下腰痛关系密切，皮下水肿与下腰痛关系不大。本研究结果显示，观察组皮下或椎后旁肌肉水肿发生率明显高于对照组，经回归分析后发现皮下或椎后旁肌肉水肿是下腰痛的独立危险因素。

5 其他征象：Pang等[11]报道HIZ是间盘源性腰痛的预测指标。虽然本研究中观察组HIZ发生率明显高于对照组，但回归分析未发现HIZ是下腰痛的独立危险因素。有文献报道许莫氏结节与下腰痛有关，但本研究未发现两者之间的相关性。文献报道小关节积液与下腰痛有关，其积液的程度与下腰痛呈正相关,小关节积液与退变存在一定的相关性，推测其可能也是下腰痛的危险因素，但本研究并未得出此结论，分析原因可能是小关节本身存在一定的关节积液，本研究以液性高信号超过1mm作为积液表现诊断标准，可能纳入了部分正常人群，因此未获得阳性结果。彭宝淦等[12]报道棘间韧带高信号与下腰痛有关，而本研究观察组和对照组的棘间韧带高信号发生率无显著异常，分析原因可能是棘间韧带由脊神经背支中间支支配,棘间韧带区域神经分布较少，不容易造成下腰痛。

综上所述，腰椎MRI退变征象：ADD 、AZZ、MODICⅠ型改变及皮下或椎后旁肌肉水肿是慢性下腰痛的独立危险因素。 但本研究也存在一定的缺陷，例如小关节积液的评价方面尚需调整评价标准，进一步研究。