经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的临床疗效观察

林春强 梁 慧 马 克

(大连港医院骨2科，辽宁 大连 116000)

骨质疏松性椎体骨折(OVCF)是老年骨质疏松常见并发症之一，主要表现为1个或者多个椎体压缩改变，并引起脊柱曲度和高度改变[1]。骨质疏松性椎体骨折已经成为了影响老年人群身体健康以及生活质量的主要骨科疾病，不但会降低患者的生存质量，而且还给社会带来巨大的经济负担[2]。保守治疗，则需要患者长期卧床制动，患者不仅要忍受长期卧床和疼痛，还有出现脊柱后凸畸形和顽固性疼痛等后遗症的风险，并发症、致残率和死亡率也会随之升高[3]。经皮椎体后凸成形术(percutaneou kyphoplasty，PKP)是在经皮椎体成形的基础上发展起来的改良技术[4]。在骨质疏松性骨折的治疗中，因该技术创伤小、疗效确切、安全性高而得到广泛推广应用。2016年5月-2017年5月我院行经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折38例，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例38例，为2016年5月-2017年5月在大连港医院骨2科行经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的患者。男3例、女35例，年龄(66.5±3.5)岁。其中胸11椎5例、胸12椎14例、腰1椎17例、腰2椎2例。有明确外伤史的21例。术前骨密度检查T值-2.75±0.28。术前常规DR(正侧位)、CT、MRI检查，术后第1天复查DR(正侧位)。

2 方法：患者取俯卧位，在C臂透视下确定目标责任椎体及椎弓根的投影点，常规消毒铺巾，以椎弓根投影点外上缘(椎弓根投影的“2点”和“10点”位置)为穿刺点，采用2%利多卡因10ml+罗哌卡因10ml+0.9%生理盐水20ml的混合液行局部浸润麻醉,直达骨膜，采用双侧椎弓根入路，于穿刺点处作以约0.5cm的切口，在C臂机透视下穿刺针与身体矢状面成15°-20°角进针，当正位片针尖位于椎弓根侧缘的外上方、侧位片针尖位于椎弓根的中部时针尖穿破骨皮质，继续进针，反复透视正侧位，确保穿刺针在椎弓根内，待穿刺针侧位当到达椎体后壁时需确保在正位上位于椎弓根内侧缘以内(即“牛眼内”)。穿刺针经椎弓根刺人椎体前1/3处到达靶目标，退出穿刺针芯，置入专用手动骨钻，侧位提示当钻头尖到达椎体1/2处时取出，置入扩张球囊，侧位片上的理想位置为椎体前3/4，在C型臂透视下监测球囊扩张(造影剂显影)和骨折复位情况，当椎体复位满意或球囊达椎体四周骨皮质时停止增压(球囊压力20-40 bar)，球囊维持1分钟左右后取出球囊。将配制好的拉丝期骨水泥适当加压注射，透视下监测有无渗漏和骨水泥弥漫情况(弥漫程度3级)，2-5 分钟后取下加压器杆，插入顶杆防止骨水泥脱尾，转动穿刺针，2 分钟后拔出，加压3分钟，无菌敷料包扎。术中注入骨水泥时，需要严格地在C臂透视下完成，当发现骨水泥到达椎体后壁和椎体外渗漏时应立即中止手术。病椎骨水泥注入量约2-4 ml左右，平均3.6ml。术中注入骨水泥时常规静滴地塞米松5mg，预防过敏反应。术后绝对卧床6小时。术后第1天复查DR(胸腰段正侧位)。术后第2天静点伊班膦酸钠2mg抗骨质疏松治疗。建议患者出院后继续抗骨质疏松治疗。

3 疗效评价：术前、术后第1天、术后3个月、术后半年胸腰背部疼痛的视觉模拟评分(VAS)。术前与术后第1天、术后半年的Oswestry功能障碍指数(ODI)评估。术后骨水泥弥散情况。评估术后正侧位X线片，将骨水泥弥散程度分为3级[5]：1级，正位片和侧位片骨水泥投影均≤1/2，认为骨水泥弥散≤25%；2级，正位或侧位片，一张见骨水泥投影≤1/2，同时另一张投影>1/2，认为骨水泥弥散25% -50%；3级，正侧位片骨水泥投影均>1/2，认为骨水泥弥散>50%。术后并发症情况(骨水泥渗漏、脊髓及神经根损伤、静脉渗漏及肺栓塞形成)。住院时间。患者均得以随访。术后随访6个月，无脱落者。

5 结果:术前与术后第1天、术后3个月、术后6个月的胸腰背部疼痛的VAS评分，有显著性差异(P<0.05),有统计学意义。术后第1天、术后3个月、术后6个月之间的胸腰背部疼痛的VAS评分，无显著性差异(P>0.05)，无统计学意义。见表1。术前与术后第1天、术后6个月的Oswestry功能障碍指数(ODI)评分，有显著性差异(P<0.05),有统计学意义。见表1。术后骨水泥弥散情况。1级0例，2级2例，3级36例。3级弥漫率94.7%。术后并发症情况：骨水泥渗漏2例(椎间隙1例、椎旁1例)；神经损伤1例(下肢疼痛，术后1个月后逐渐缓解)；残留腰痛1例(重度骨质疏松，其他椎体合并骨挫伤)；肺栓塞0例；再发其他椎体骨折0例。骨水泥渗漏率5.26%，并发症发生率10.52%。平均住院时间5.6天。随访期内20例患者遵嘱出院后正规抗骨质疏松治疗，18例患者出院后未遵嘱进行抗骨质疏松治疗。

表1 术前与术后各时间段的VAS评分和ODI评分

讨 论

骨质疏松性椎体骨折(OVCF)是临床常见的是椎体骨折，好发于老年人，其中最常见的OVCF可以造成患者脊柱后凸畸形、后背疼痛[6]。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15 %，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6 %[7]。目前针对骨质疏松性椎体骨折的治疗选择主要有保守治疗、传统的切开复位内固定术、经皮椎体成形术(PVP)、经皮椎体后凸成形术(PKP)等[8]。保守治疗可能会造成多种并发症，且远期疗效不理想[9]。严格的保守治疗需要长时间绝对卧床休息，但大部分老年患者难以忍受且容易并发全身系统性疾病，如认知功能障碍、睡眠障碍、胃肠道功能障碍、肺栓塞等，严重者可导致患者死亡[10]。传统的切开复位内固定术创伤较大。PVP和PKP对于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折均具有快速、有效缓解疼痛的作用，所以目前PVP和PKP已成为治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折所引起难治性疼痛的首选[11]。

1991年在北美Lieberman和Dudeney在Belkoff和Mathis实验研究的基础上，在人体行后凸成形术(PKP)，应用一种可膨胀性气囊，经皮穿刺置入椎体，充气扩张后注入骨水泥。PKP既恢复压缩椎体的强度和刚度，又可部分恢复压缩椎体的高度，矫正后凸畸形，并且充气后使椎体内压力降低，使骨水泥注入更安全，取得较好的治疗效果[12]。PKP是在椎体成形术(PVP)的基础上发展起来的。在骨质疏松性椎体压缩性骨折治疗中采用PVP或PKP治疗均能取得较好的效果，并且安全性均较高[13]。但是恢复病椎高度和减少骨水泥渗漏方面PKP更具有优势。经皮椎体后凸成形术能够较快的缓解疼痛症状，我们的患者胸腰背部疼痛VAS评分术前为7.31分，术后第1天降至2.22分。研究表明，OVCF的胸腰背部剧烈疼痛与炎性介质的大量释放刺激感觉神经纤维末梢直接相关[14]。当我们病椎注入骨水泥后，骨水泥聚合放热产生热量，一些学者测得骨水泥聚合时的温度可高达122℃，它能引起神经组织发生热学坏死，这可能是疼痛缓解的机制之一[12]。虽然术后患者的疼痛能迅速的、大程度的缓解，但是我们病例中仍有1例患者术后仍残留疼痛。即使该患者的疼痛较术前明显缓解，但是术后仍疼痛不适，其术后的疼痛为胸腰背部弥漫性酸痛，与术前的剧烈疼痛有显著差别。我们分析其原因考虑可能与其重度骨质疏松有关，所以我们要求患者出院后仍需要继续抗骨质疏松治疗，但是我们随访期内仍有18例患者出院后未遵嘱进行抗骨质疏松治疗，其术后疼痛症状缓解后就自认后是疾病治愈了，但是熟不知手术只是解决了压缩性骨折问题，而其骨质疏松问题仍未解决，抗骨质疏松治疗任重而道远，但是仍得到大部分患者的重视。骨水泥渗漏是最常见且最严重的并发症，发生率为29%-67%[15]。据临床统计，一般的骨水泥渗漏并不会有明显的临床症状，但少部分渗漏可致严重的神经根损害与脊髓损伤，甚至导致肺栓塞，严重者引起死亡[16]。研究发现，骨水泥的黏度是影响渗漏率的重要因素，低黏度骨水泥的渗漏率明显高于高黏度骨水泥[9]。我们骨水泥渗漏率为5.26%，在术中我们选择了高粘度骨水泥，这一点与该研究发现相符合。还有研究表明，低剂量骨水泥也是避免骨水泥渗漏的关键[17]，我们骨水泥注入量2-4 ml左右，平均3.6ml。在尽量保证骨水泥3级弥漫的基础上尽量减少骨水泥注入量，这样我们既稳定了病椎，又降低了骨水泥渗漏率。减少骨水泥注入量的优点不仅于此，还可以降低术后相邻椎体发生再骨折的风险，Berlemann等研究发现，骨水泥注入椎体后降低相邻椎体的应力负荷，注入量越多椎体的载荷越低，大量骨水泥注入可造成相邻椎体骨折[18]。在我们的研究中术后随访期内相邻椎体发生再骨折为0例，这也与Berlemann等研究相符合。在我们的并发症中存在1例神经损伤病例，患者术中即出现下肢疼痛症状，考虑为在穿刺中操作不当，刺激椎间孔出口神经根所致，虽然在术后1个月左右缓解，但是也影响了整体的治疗效果。这种并发症其实术中是完全可以避免的，我们反思体会如下：(1)术中需要C臂机透视出标准的正侧位，患者体位摆好后切忌变化体位，因为不标准的正侧位将会影响术中穿刺针的路径。(2)术前在CT上测量出皮肤至椎弓根处骨质的垂直距离，术中穿刺时以该距离为安全线，可适当调整，这样就可避免术中穿刺过深。(3)穿刺过程中进针缓慢，密切观察患者变化及反馈。

综上所述，经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折其疗效明确，能够稳定病椎，快速缓解疼痛，手术创伤小，并发症少，恢复快，住院周期短。为治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的良好选择。但是本研究病例数少、随访周期短，所以存在一定局限性。如在恢复椎体高度方面，是否椎体高度恢复越好，其预后越好。另外过度的追求恢复椎体高度能否增加相邻椎体再骨折的风险等问题，均还有待于临床进一步研究。