伤口引流管的置放与否在髋关节置换术后快速康复中的对比研究

屠永刚 任绍东 陈 坚 马邦兴 张史飞 袁浩斌

(东莞市常平医院，广东 东莞 523573)

髋关节置换是重建髋关节功能、缓解疼痛的有效治疗手段[1-2],现已成为目前治疗各种严重髋关节疾病的常用手段[3]。随着人们对生活质量要求的不断提升，术后早期下床行走、快速康复成为了临床医师不断的追求。传统观点认为人工髋关节置换后常规引流可减少置换后伤口渗液、血肿、深部感染等并发症的发生[4]，但置放引流管会加重患者的心理负担，降低患者的舒适度及满意度，造成其行动不便，不利于患者的早期下床功能锻炼及术后的快速康复，同时增加引流管意外脱落、伤口逆行感染[5-6]等风险。本研究通过术中逐层的彻底止血、氨甲环酸行关节囊周围注射，术后髋部加压包扎及冰敷，对比了未放置伤口引流管与放置伤口引流管的临床效果。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2014年10月-2017年10月在我院行髋关节置换的61例患者随机分为观察组31例，平均(79.29±8.08)岁，男14例，女17例；对照组30例，平均(77.23±8.16)岁，男12例，女18例。所有患者均为股骨颈骨折，均行髋关节置换手术，其中观察组全髋7例，半髋24例，对照组全髋6例，半髋24例。排除标准:(1)既往患有凝血功能异常或者血液系统疾病；(2)有严重并发症的糖尿病、高血压病等患者；(3)术前不能正常行走的患者。2组患者的性别、年龄、置换类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。详见表1。

表1 2组一般资料的比较

2 方法：手术均由同一主刀医师完成，均采用髋关节后外侧入路，观察组及对照组均使用电刀电凝切开，逐层彻底止血，缝合切口时均予按15mg/kg使用氨甲环酸注射液行关节囊周围注射，其中对照组均经股外侧肌放置伤口引流管，术后24-48小时拔除引流管，观察组不放置伤口引流管，逐层闭合伤口前再次确认有无出血点，进行彻底的止血。

3 术后处理：术后均予以腹带加压包扎[7]、冰敷，对照组术后24-48小时拔出引流管，术后麻醉复苏后复查X光片，评估患者全身状态，指导患者扶助行器下床行走功能锻炼。

4 观察指标：观察术后伤口有无坏死及感染；术后第1、3、7天髋部伤口疼痛采用VAS疼痛评分并进行对比；比较2组术后第1、3、7天患肢髋部周径增加值：测量腹股沟部的周径，并与术前周径计算增加值。

6 结果:全部患者术后当天下床行走，最早术后1小时，均随访至少3个月，对照组引流管术后24-48小时拔除，引流量为30-65ml，中位数为42ml，伤口渗血量为10-40ml，中位数为25ml,其中2例引流管脱落，1例引流管拔出困难，2例引流管口渗液明显，其中1例细菌培养为金黄色葡萄球菌，经敏感抗生素及多次换药后伤口顺利愈合。观察组未置放引流管，伤口渗血量为30-70ml，中位数为45ml,无伤口感染发生。经统计学分析，2组病例术后第1、3、7天患肢髋部周径增加值比较、术后第1、3、7天疼痛VAS评分比较均无统计学意义(P﹥0.05)。见表2、表3。

表2 2组髋部周径增加值的比较

表3 2组疼痛VAS评分值的比较

讨 论

髋关节置换术后是否放置引流一直存在争议[8-9]。传统观点认为髋关节周围肌肉丰厚，手术创面较大，致使失血量较多，髋关节置换术后有效的引流是防止血肿、感染等并发症的关键因素。部分学者不推荐使用引流管，如Zhou 等[10]对3186个病例的随机对照研究进行Meta分析,认为全髋关节置换术后常规放置引流管弊大于利。引流口和引流管的存在可能成为细菌侵入感染的通道，有的学者[11]曾报道在80例全膝关节置换术后放置引流的患者中，分别于24小时和48小时拔除的引流管皮下段细菌培养各有l例和3例表皮葡萄球菌阳性结果，这就表明引流的存在可能会导致感染的发生，且术后引流管留置时间越长，感染的发生率将会越高[12-13]。

随着快速康复理念引入髋关节置换，髋关节置换术后患者下地行走时间不断的缩短，从术后数天，提前至术后数小时，但置放引流管会对患者的心理造成不利影响，降低患者的舒适度及满意度，对患者的下床时间及下床步态造成一定的影响，不利于患者的早期下床功能锻炼及术后的快速康复。为了检验置放引流管与否在髋关节置换术中的疗效差异，我科对于髋关节置换61例患者进行前瞻性分析，通过术中的逐层精准、彻底止血，及术中氨甲环酸注射液行关节囊周围注射，术后腹带加压包扎及冰敷。结果表明，不留置引流管与留置引流管疗效相当，但“无管”可减轻患者不适感及心理负担，且避免了引流管脱落及拔除困难的可能。但术中需注意逐层彻底止血，特别是切断外旋肌群、关节囊及骨面滋养孔处，要做到精准、彻底的止血，确保创面无明显渗血。关闭伤口前需再次确认无明显出血点。术中氨甲环酸的局部注射，能明显减少引流量和总失血量，降低输血率，同时不增加术后深静脉血栓形成的概率[14]。通过术中逐层彻底止血及氨甲环酸局部注射的双重作用，不留置伤口引流管可达到满意的临床效果，患者的舒适度及满意度明显提高，有利于患者的早期功能康复。

然而，不置放引流管并不能适用于所有髋关节置换患者，如对于严重关节畸形矫正，术中骨面预计出血较多者仍需放置伤口引流管，以防血肿的形成。