PDCA循环联合微信在下肢骨折术口居家护理的应用

黄铭杰 冯周莲 李宇红 唐斯洁

(佛山市中医院骨四科，广东 佛山 528000)

由于2010年国家卫计委发布《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》[1]，要求各级公立医院以缩短平均住院日为切入点，开展快速康复理念，以及医院床位紧张压力多方面因素，下肢骨折切开复位内固定术后未待术口愈合脱线才出院，最多术后第5天给予出院，出院后因行走不便等多种因素家属给予自行居家护理，但因护理不当而出现术口相关并发症，如刘娇及刘思维报道[2-3]，跟骨骨折术后切口皮缘坏死及感染存在一定比例，同时家属对伤口护理认知不足[4],并有患者出现问题不会评估或咨询困难需返回医院就诊或就诊时主管医生因手术或其他原因不能及时就诊等带来很多问题。为了减少上述问题的发生，减轻患者的经济负担及痛苦，提高生活质量，促进快速康复。我科利用微信平台与PDCA循环相结合形式，针对闭合性下肢骨折行切开复位内固定术后出院后行家居护理的患者进行出院指导方法不断改进。PDCA循环是由计划-执行-检查和行动组成的质量管理模式，通过总结成功和失败经验，不断改进护理方法[5]。利用当今互联网和智能手机的普及，微信已成为老少人员机不离手的交流工具，通过视频、图画、文字、言语等各种形式功能进行简单、经济、实用、直观、丰富多彩的优点进行交流、学习、演视。探讨PDCA循环联合微信在下肢骨折术后患者家居护理中的应用效果，以改善患者康复结局。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我科闭合性下肢骨折切开复位内固定术后未全愈出院自行家居护理的患者90例纳入本次研究对象，2016年9月-2017年2月未开通微信平台前50例作为对照组；其中男性26例，女性24例；股骨骨折术后19例，胫腓骨骨折术后12例，跟骨骨折术后11例，踝部骨折术后8例。2017年3月-2017年7月开通微信平台后50例作为观察组；其中男性23例，女性27例；股骨骨折术后20例，胫腓骨骨折术后9例，跟骨骨折术后13例，踝部骨折术后8例。所有病例出院时做好术口及伤肢肿胀程度评估：术口均处于无红肿热、无渗血、术口干洁；伤肢肿胀处于Ⅰ级肿胀才准予出院。对纳入标准：(1)我科闭合性下肢骨折切开复位内固定术后未拆线出院自行家居护理的患者。(2)患者及家属会使用微信平台收发信息、视频等功能并自愿加入微信群。(3)自行家居护理期间要求在家中自行换药视频、术口图片发上微信群。(4)术后第14天返院复诊并接受调查。(5)无基础病史并知情同意。排除标准：(1)意识、语言交流障碍者。(2)无微信及互联网者、无法合作者。(3)不同意纳入标准者。2组患者的性别、年龄、职业、文化程度、家庭收入、术后出院时术口及伤肢肿胀评估等差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

2 方法：所有病例出院时做好术口及伤肢肿胀程度评估：术口均处于无红肿热、无渗血、术口干洁；伤肢肿胀处于Ⅰ级肿胀才准予出院。对照组采用出院当天发放健康小册子，责任护士行健康宣教指导，如术口相关知识护理注意事项、观察术口换药操作等。观察组采用建立微信群，由高深资质主任医生及高职称主管护师等9名医务人员组成。组长由护士长担任，主要负责组内的统筹、分工和质控管理工作，副组长由高深年资主管护师担任，负责微信群管理工作，每3-4天推送“术口换药视频”、术口相关护理知识宣教图片、及时总结反馈信息分析等工作，其它成员针对在本科室行闭合性下肢骨折行切开复位内固定术加入微信群的患者或家属，有计划地一步一步地进行引导、宣教；每周对微信群中患者及家属提出问题或反应问题进行统计、讨论，选出共性问题作详细回答并在之后工作中加以整改，而对于个性问题会进行一对一解答。(1)计划阶段(Plan)：建立微信群，组织成员开会讨论，查阅文献，访谈，利用头脑风暴法、追踪法等方法分析患者对骨折术后家居护理相关知识掌握程度，如换药方法达到无菌要求吗？什么原因导致院后伤肢肿胀加重？现在饮食调护合理等特点。措施有：①用微信每3-4天推送“换药视频”，让家属随时观看，跟着视频一步一步地操作。②微信内容简单易懂,可以口述、图片、视频等形式进行交流。③推送“功能锻炼”让患者跟着学习，一步一步达到标准训练，简单明了，要求每天达到多少次数等循序渐进。④及时收集患者反馈意见，将患者不了解或出现错误的信息及时指出，及时解答。⑤要求每位患者将自行家居护理换药视频、术口图片至少发1次上微信群，让医生及护士检查其掌握程度、总结分析存在问题，将其纳入下一PDCA循环改进目标。(2)实施阶段(DO)：将对照组的健康宣教小册子内容以图片文字形式编成微信直观易懂进行共享。将换药视频操作以电影形式每3-4天在微信群推送，功能锻炼方法也制作成电视形式在微信群中共享，邀请闭合性下肢骨折行内固定手术的患者在术后第1天加入微信群内，并将其资料登记在档案中，直到患者术后第14天术口脱线，返院复诊为止。对加入微信群的患者要求术后第2天由责任护士直接床边进行换药操作示范。要求每位患者家属出院后自行家居护理中换药视频、术后第10天术口图片情况发上微信群中进行反馈。(3)检查和处理阶段(Check and Action)：出院前1天及当天由家属操作，责任护士对每一步骤操作及时指导和评估，及时纠正错误。出院当天进行“术口护理相关知识”进行问卷调查，评估其知识掌握程度。对不掌握的及时反馈并用微信给家属或家属意见，同时组织成员开会讨论，分析原因，及时对院后护理进行检查、讨论、分析存在问题根因，纳入下一个PDCA循环整改措施。

3 评价指标：(1)以术后第14天术口愈合情况进行评价。愈合情况：有无红、肿、热、痛、渗液、化脓、皮疹、硬结等异常表现。(2)自制问卷满意度调查表，分为4个分值：非常满意4分、满意3分、一般2分、差1分，共有10个项目，总分为40分。(3)自制“术口护理相关知识”问卷进行调查，分基础知识(5条)、并发症表现(4条)、饮食调护方法(6条)、日常活动的改变(5条)等4个维度，20个条目，每个条目回答“是”或“否”，答对计1分，答错计0分，总分20分，分数越高表明对术口护理相关知识越掌握。

5 结果

5.1 2组病人出院后术口第14天回院复诊，术口愈合情况和满意度的比较：观察组病人出院14天后,1例病人发生术口皮肤周围潮红等并发症，对照组3例病人发生伤口渗液，2例病人发生术口皮肤周围潮红，2组比较见表1。

表1 2组病人术口相关并发症发生率与满意度率比较(n，%)

5.2 2组病人在出院当天进行“术口护理相关知识”掌握程度比较：分别派发术口护理相关知识调查问卷，共发放100例，回收100%，比较2组病人对术口护理相关知识水平，见表2。

表2 2组出院当天“术口护理相关知识”掌握程度比较

讨 论

1 结果显示，对照组存在一定部分病人对术口家居护理知识不掌握以及换药方法不对，发生一定比例的术口相关并发症，而观察组的病人及家属能通过学习及模仿掌握了术口家居护理方法、正确换药方式，大大减少术口相关并发症的发生。利用PDCA循环于多种骨折患者术后并发症的预防[6]，取得一定成效，并不断总结经验，不断改进护理方法。同时使患者及家属对术口护理知识有正确认知，避免采用不科学的方式对术口进行护理。在整个过程中，团队能针对骨折部位不同及个体差异，能采用针对性护理指导方式，使病人生活质量得到提升，同时也提高了医患关系的满意度。

2 提高不同层次护士的培训能力：对照组病人自行术口家居护理的宣教知识获得只有从责任护士口头宣教、操作示范换药为主，责任护士的培训指导能力直接影响病人术口家居护理的结果，责任护士有初级、中级、高级不同层次，为了减少术口相关并发症的发生率，首先提高科室各个层次护理人员的培训指导能力及沟通能力。全科开展学习并讨论术口相关护理知识讲座，探讨引起术口不良愈合的各种因素及预防措施等，并通过考核，要求责任护士掌握换药培训指导，通过术口相关知识的考核，全部达标。针对术口家居护理各方面的知识宣教列成剧本，利于低年资护士提升及专业化。调查报道得知骨科医护人员康复知识与技能普遍偏低[7]，故提高护士的知识及技能非常必要。陈庆珊[8]也报道病人有自理意识及能力，只要提高护士培训知识及技能，才能更好引导家属及患者对自我护理，达到最佳效果。

3 出现疑问能及时获得有效的咨询：家居护理是出院后延续护理的一种方式，是社会医学发展的趋势，利于微信平台可以弥补出院宣教的不足，继续深化护理[9]。在家居中伤口出现皮肤瘙痒或伤肢较前肿胀等各种问题可以通过微信用语言、图片、视频等方式表达病人的需求，直接、客观、清晰的反映出来，医务人员也能正确地判断目前病情，能准确地指导病情各种处理方法，让病人第一时间能得到正确的医学判断及指导，这样可以减轻病人的心理压力和减少病人返回医院就诊带来不便等。故利用即时通讯系统在医学居家康复护理发展到一定辅助作用[10]。

综上所述：采用PDCA循环联合微信应用下肢骨折术口家居护理过程中，其临床效果十分显著，较大程度上改善患者的结局，提高其生活质量及减轻心理压力，减少并发症的发生，取得最高满意率，可以在临床上推广使用。