TKA术后早期功能训练实践指导对患者康复进度的影响

高 超 何 勇(指导老师)

(山东中医药大学，山东 济南 250014)

人工膝关节置换是治疗终末期膝关节疾病的最有效方法，其不仅改善了患者生存状态，而且大大提高了患者生活质量[1]。但人工膝关节置换后有一项最常见并发症，即疼痛[2-3]，1995 年，美国疼痛学会(American Pain Society,APS)主席James Campell 提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[4]。由于人工关节置换术后的疼痛最为剧烈，且患者恢复期较长，因而患者需长期忍受疼痛刺激，不可避免的引发患者焦虑、烦躁等负面情绪，从而降低了患者依从性，延缓康复进度[5]。同时患者自身认识不足，担心锻炼会撕裂伤口，延缓康复进度[6]，以及锻炼会不可避免的引起关节疼痛，导致患者不能遵照医嘱坚持锻炼，降低了关节置换患者功能锻炼依从性，从而延缓患者康复进度。目前，受快速康复理念的影响，如何做好患者术前心理指导，术后早期功能训练及离床活动等，成为能否能快速缓解患者焦虑、紧张、恐慌等负面心理，促进患者机体功能快速康复的重要因素[7]。为让患者对术后自身关节功能认知更加清晰，降低患者心理负担，增强患者康复信心，加快康复进度，遂在我区患者在术后返回病房后立即给予临床功能训练实践指导，并监督指导其自行实践，此法取得了良好的临床效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：2017年10月-2018年5月期间，需进行单膝人工关节置换的患者42名，所用患者均采用神经阻滞，随机分为观察组和对照组，平均年龄(66±8.4)岁。将2组患者分别安置在不同的房间。2组患者，均进行单侧全膝人工关节置换，且由同一麻醉师进行神经阻滞，由导师主刀。2组患者年龄、性别、手术方式等一般资料对比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法：观察组在常规处理的基础上，在回到病房后，立即面对患者及其家属，将患者术后膝关节屈曲到110°-120°，并令患者自行屈曲至110°及膝关节过伸，并嘱以术后6小时内(氨甲环酸半衰期为3小时[8])，每小时屈曲及过伸2次，并指导踝泵运动等，并嘱家属术后3天内关节屈曲保持在90°以上。对照组常规处理，指导踝泵运动等，并嘱家属术后3天内关节屈曲保持在90°以上。术后第2天及以后，2组均嘱以踝泵运动、等长收缩及床边股四头肌功能训练等。

3 评价标准：患者术后功能训练依从性、VAS评分、关节活动度、肌力恢复情况。

4 观察指标：功能训练依从性采用自制功能训练依从性调查表，对患者依从性进行统计。评估方法：不依从，患者有着严重的负面情绪，并且拒绝或抵制任何功能恢复训练;部分依从，患者情绪不稳定，能断断续续完成大部分功能恢复训练;完全依从，患者心态积极稳定，可完成所有规定的功能恢复训练[9]。功能训练时疼痛采用国际通用视觉模拟评分法。VAS评估方法0分无痛;1-3分轻度痛，能忍受;4-6分中度痛，尚能忍受;7-10分重度痛，疼痛难忍[10]。肌力分级采用Lovett分级法评定标准。评估方法0级 完全瘫痪。l级 肌肉可收缩，但不能产生动作。2级 肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级 能作抗阻力动作，但较正常差。5级 正常肌力[11]。

5 统计学处理：使用SPSS 15.0对数据进行整理分析，对计数资料采用卡方(x2)检验，计量资料采用t检验，P<0.05说明具有统计学意义。

6 结果：2组在术后功能训练依从性见表1；功能训练时VAS评分见表2；肌力恢复见表3；关节活动度评分见表4；4方面观察组明显优于对照组。且均P<0.05，说明具有统计学意义。

表1 2组术后功能训练依从性比较(例)

表2 2组功能训练时VAS评分比较分)

表3 2组肌力比较级)

表4 2组关节活动度评分比较

讨 论

由于所有患者均采用经阻滞配合鸡尾酒注射，且随身配带止疼泵，临床观察本院股神经阻滞后肌力恢复时间为术后10小时，患者在24-36小时功能训练时无明显疼痛，术后36-72小时，静息时无疼痛，功能能训练时有疼痛感，且随时间逐渐症状更加明显。72小时后疼痛感继续加重，患者主要靠止痛泵和口服双氯芬酸钠止痛，故患者在术后第1天VAS评分为0，肌力较术前差，关节活动度并不受疼痛影响，对照组较观察组关节活动度差，主要原因为患者心理因素及外加敷料的限制。术后纤维组织黏连多发生在术后第3天[12]，即在术后第3天需将未达到屈曲要求的患者的术后膝关节强行屈曲到90°，以保证后续功能训练的顺利进行，遂在术后第3天对照组由于外力强行进行膝关节屈曲，致使疼痛较为明显，VAS评分较高，肌力测量时较差。观察组术后第3天较术后第2天关节活动度下降明显，应与术后关节肿胀及敷料限制有关，而术后第4天关节活动度明显提升应与敷料更换后对关节活动限制减小有关。2组其余数据均稳步改善，且观察组明显优于对照组。

早期影响患者康复进度的主要因素为疼痛和患者对自身术后功能认识的不足及对功能训练的畏惧，神经阻滞极大限度的解决了患者术后初期疼痛问题，而患者对功能训练的畏惧及自身术后能力的认识不足，往往由于患者对手术程度的错误估计及对早期锻炼的担心，以致不敢实践而错过最佳恢复实践时间，所以在早期功能训练上仅仅靠口头教育是远远不足的。术后立即对患者进行临床功能训练实践指导，并让其自行实践，不仅能让患者对自己术后状态及肢体功能有个清楚地认知，迅速降低患者对手术及功能训练的恐惧及畏惧，降低患者心理负担，加强对术后功能训练的依从性，树立训练目标，从而更加积极的进行术后功能训练，从而加速患者康复进度；而且能增强患者对自己康复的信心、对医生的信任以及对手术的肯定，提高患者生活质量及满意度[13]。总之，漂亮的手术技巧是手术一个不可或缺的过程，而患者术后对自身功能的认知与肯定则是手术的一个漂亮结尾，TKA术后患者早期功能实践能迅速降低患者心理负担，提高患者术后功能训练的依从性，以及对自身及医护人员的信心与信任，值得重视 。