总结一种皮瓣转位治疗拇指末端缺损的临床经验

王殿琪 董新利(通讯作者)

(1 瓦房店市中心医院，辽宁 瓦房店 116300；2 大连大学附属中山医院)

我科于2014年1月-2017年6月间收治了29例拇指末端软组织缺损患者，均采用桡神经浅支营养血管皮瓣转位进行修复治疗，经过随访观察其临床效果满意。现将其经验总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：29例患者，其中男20例，女9例；年龄22-81岁，平均34岁；右手19例，左手10例；挤压伤11例，切割伤41例,均伴有不同程度的软组织缺损。

2 手术操作：操作步骤：采用臂丛麻醉，采用双氧水、肥皂水、无菌生理盐水反复刷洗患肢致洁净，患肢上臂上1/3处应用气囊充气止血带止血，压力40KPa，常规术区消毒，铺单。根据创口受区部位、形状及面积在轴线上设计转位皮瓣的形状及大小，规划合适旋转点、标记。根据创面形成设计皮瓣形状。于缺损区最近端至皮瓣末端之间做切口至皮下组织，沿真皮层下向两侧分离3-5mm，附带部分膜组织，找出并游离桡神经浅支，标记，离断桡神经浅支，注意保留指背动脉，皮瓣蒂部宽约10mm，将整块皮瓣在伸肌腱膜浅面掀起，旋转致受区后无张力缝合固定，将桡神经浅支与指固有神经吻合。缝合后放松止血带检查皮瓣血运情况。

3 术后处理：抬高患肢消肿，室温控制于20℃-25℃，禁止吸烟。术后常规给予抗生素预防感染、解痉、改善微循环等对症治疗，密切观察皮瓣血运情况。每3天换药1次，视具体愈合情况术后2周拆线，并指导其积极功能锻炼。功能锻炼方式如下：冷温物质反复刺激皮瓣，然后闭上双眼，凭皮瓣感觉感知刺激物，再睁眼进行确认,每天4-5次, 每次15分钟。再用不同质地的物质如毛巾、棉布等在皮瓣轻轻滑动,感知训练过程同上。

4 结果：本组29患者皮瓣成活，其中1例皮瓣肿胀明显，血运循环欠佳，皮瓣末端灶性坏死, 经换药处理后2期愈合。2例出现张力性水疱，拆除蒂部部分缝线并积极换药后1期治愈。所有患者均获随访，随访时间7-11个月，平均8.9个月。随访结束时观察转位皮瓣肤色及外观满意，质地柔软，皮瓣两点辨别觉为 6mm -10mm，平均7.8mm。典型病例(如图1、图2)：男性患者，48岁，被压面机碾伤右手拇指，致使拇指末端软组织缺损约2cm×2cm，骨质部分并外露，来院后积极完善术前准备后行“桡神经浅支营养血管皮瓣转位修复拇指末端软组织缺损”治疗，并于术中将桡神经浅支于指神经吻合，术后抗感染、解痉、改善微循环、营养神经等常规对症治疗，皮瓣成活并于2周后顺利拆线，7个月来院复查时见皮瓣外观较满意，质地柔软，触温痛觉恢复满意。

图1 拇指末端软组织缺损术后前

图2 拇指末端软组织缺损术后

讨 论

现实生活中手指末端软组织损伤较为常见，而又以拇指为常见，因为拇指功能占全手功能的40%以上,所以拇指外伤后应尽量保留长度及功能[1]，目前临床上应用的修复术式较多，各临床效果不一而足。随着对手外伤皮瓣修复研究工作的不断深人,神经皮瓣结合动脉皮支皮瓣成为是目前热门方向[2]。有学者报道：第1掌骨背皮瓣 所携带桡骨神经浅支,与指神经缝合,促进缝 合神经皮瓣感觉恢复,可达到 S2-S3[3]。临床工作中，我们采用桡神经浅支营养血管皮瓣转位治疗拇指末端软组织缺损，取得了较为满意的临床治疗效果。我们总结桡神经浅支营养血管皮瓣特点如下：(1)适应证：皮神经干内与皮神经旁血管网都有无数侧支血管与皮下血管网相通, 这就保证了沿皮神经干切取的皮瓣有良好的血液供应[4]，其最大设计面积可达35mm×50mm[5]，这是其广泛应用于临床的解剖基础。因此其可修复拇指如指尖、指腹、指背等任何部位的缺损,也可用于治疗虎口区瘢痕挛缩或软组织缺损后创面修复。(2)优点：桡神经浅支解剖走向恒定，皮瓣血供可靠，术中切取皮瓣时不会损伤知名动脉神经，切取皮瓣后对供区皮肤血供及感觉无显著影响，同时还可最大可能恢复术区感觉，尤其是指腹痛、温、触觉；转位皮瓣取自同一肢体，避免活动限制，便于早期进行功能锻练，减轻术后关节僵硬；皮瓣厚度适度，大部分皮瓣转位术后无需2期整形治疗；手术操作对术者技术要求不高，便于基层医院广泛推广。(3)缺点：受限于血液供应，皮瓣切取范围有限，不易过大；当皮瓣切取涉及虎口区时易影响该区感觉；用于修复甲床缺损时皮瓣外观稍臃肿；供区瘢痕外露，影响外观。(4)技术要点：熟练掌握局部解剖结构；皮瓣可设计为水滴状或网球拍状，皮瓣分离厚度要适中，可携带适量筋膜组织以增加血供；皮瓣蒂部宽度要求1cm以上并注意保留数条静脉以保证血运循环；皮瓣旋转时要求明道转移、无扭转、无张力，可在指骨一侧增加分离长度，以减轻对皮瓣蒂部牵拉。术中注意皮肤缝合不能过紧，皮瓣蒂部要松紧适度，以保证血运通畅。

本研究中所有患者临床效果满意，可见应用桡神经浅支营养血管皮瓣转位修复拇指末端软组织缺损是一种较好的术式选择。