从收藏到编码

安杨

历史，有多种书写方式，病案从某种程度上也是医疗史、医院史的另一种书写方式。当然，如果在过去，病案工作更多地是在记录历史的话，今天，它已经参与到历史的改变之中。

病案管理的变迁

安：十年前，家人住院，出院时要复印病历，第一次去了医院的病案室，惊讶地发现大医院的病案室就像小型一个图书馆，原来医院的病案管理工作如此复杂。

初：整个医疗系统运转中，病案管理是必不可少的齿轮，它贯穿在医院每天的诊疗行为中。如果没有病案（包括门诊病历和住院病历）在各个部門或者各个医生之间的传递，是没有办法进行下一步工作的。医院的所有行为都要进行记载，那么记载在什么地方？就是病案。

很早以前，病案工作都是手工进行，医生手工书写病历，收集、分类检索、库房保存全都是人工的，病案科的人员基本都是其他科室转岗过来的，当时的病案科仅限于医疗文书的终端管理，就是保存病案。但是，近十几年，病案管理的信息化建设发展迅猛。现在病案室的从业人员大多是专门从事病案信息管理的大学生。

未来的病案管理，从医生书写病历开始就是电子病历，回收、归档、查询、搜索都进行电子化管理。这样的好处很多：一，好保存。纸质病历长期保存是各个医院都非常头疼的问题，潮湿、虫蛀等可能会使珍贵的历史资料丢失，而采用电子保存后，就不会丢失了。二、好利用。过去只有一份纸质病历，很多科室要用，非常不方便。信息化保存之后，查阅、搜索都非常方便。

安：你们的工作分几个部分？

初：目前，我们还处于病案信息化的过渡期，分成六个组：第一组整理回收，每天早晨到病房把所有的病历收回来，查全了，整理装订成册;之后编目组把所有的病历按照ICD编目，在电脑上保存好;下一个组再归档上架到库房，还要负责接待医教研的查询、复印，满足各种不同人员的需求;还有一个库房组，因为我们目前有30万多份病历，有专门人员把这些病历定期整理;另外还有门诊组。

病案的价值

安：病案有什么价值？

初：最重要的是医学价值。病案是病人所有医疗文书的备忘，是真实可靠的记载。我们可以通过病案，让医生总结疾病发生发展的过程，如果有几十万份同样疾病的病案，就能从中找到规律，总结经验，可以看出疾病谱的变化，对预防医学、流行病学调查、公共卫生政策制定都有帮助。

对于儿科，病案的价值更高。每一份病历都是一份珍贵的个人健康档案，从儿童期到老年，有一份完整档案保存下来，对他以后的健康评估也很重要。

它还有教学研究价值，每一个病案就是一份活生生的教材。同时，病案也为医疗管理提供了依据。另外，病案还有社会价值，比如保险报销等等，有经济方面的价值。病案还有法律价值，比如司法鉴定、伤残鉴定等，必须提供病历资料。

安： 医学不仅仅是临床，还有预防医学、公共卫生学、流行病学，病案在其他学科方面的影响难以估量。

编码医疗

安：现代医学是循证医学，“证”就在病案里，很多“证”汇在一起，就是“大数据”，所以你们是做着“大数据”的事？

初：对，所以我特别要提一下刘一豪从事的疾病编码工作。临床大夫下诊断时，疾病的名称基本都是教科书上或者老百姓经常听到的医学术语，但编码工作要按照国际疾病分类，电子保存。依照的是国际疾病分类编码（ICD）字典库，里面涉及了26500多条疾病信息，小刘他们就要把医生写的医学术语，按照编码再加工。比如肠炎，只写肠炎太笼统了，ICD编码从病因、急慢性程度、年龄等角度进行分类，比如急性胃肠炎、肠炎、小儿肠炎、病毒性肠炎、细菌性肠炎等。我们不仅自己要掌握，还要培训和引导医生按照ICD去书写。

刘：还有一些手术和操作也要按照ICD填写，比如说切肿物切的程度不一样，应用的难度不一样，花费也不一样，我们也要求医生精准书写，这样大数据才会越来越准确。

初：要求实事求是，医生到底进行了什么样的诊疗措施，要用编码真实地反映出来，这不仅要求编码人员具有医学知识，还需要有病案管理和编码知识，以及计算机信息管理的知识，复合型人才才能胜任。比如医生写了一个手术，那么编码员要通读整个病历，找到医生有没有漏报、多报？要精准地把整个文书里的诊疗行为反应出来。

安：精准医疗不是一个笼统的概念，它包括精准的诊断、治疗，也包括精准的记录、汇报，这样我们才可能制定精准的，而不是一刀切式的政策，这是你们在整个精准医疗体系里的价值。未来有没有这种可能：病人去异国时突然生病了，他可能无法完整地陈述病史，但是通过国际通用的编码信息就能查出来他的病历，进行针对性地治疗？

初：国际疾病分类编码，就是为了方便不同国家和地区的医生进行交流，如果病人的病历诊断里有编码信息，就不用再翻译了。

安：这个工作在未来医疗里会越来越有价值，而且临床怎样进步，你们就需要怎样进步，与时俱进。

初：医疗行业在进步，对我们的要求也在不断提高。病案管理编码人员和临床医生需要互相督促学习，我们需要从临床医生身上去学东西，临床医生也需要从这里学习编码知识。