心外科加速康复模式的建立与效果评价

叶家欣，陈 涛，陈 成，王志刚，程永庆，王哲芸，王东进，葛 敏

0 引 言

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以临床问题为导向，循证医学为基础，采用规范有效的临床措施和管理策略，以生理-心理-社会为核心，最大程度减轻或缓解患者手术创伤应激反应，减少术后并发症发生，促进患者早期康复，减少住院时间和费用，提高患者生存质量［1］。ERAS理念自1997 年被提出后，在国际上得到认可，并推广至普通外科、骨外及泌尿外科等学科领域［2］。2016 年国际ERAS 协会麻醉协作组发布了《胃肠外科加速术后康复麻醉实践共识声明》［3］；2017年美国促进恢复学会联合围手术期质量倡议委员会协同发布了《结直肠手术加速康复外科术后感染的预防共识声明》［4］。这些共识极大地促进ERAS 在外科实践中的转化与应用。

我国ERAS 起步虽晚，但需求巨大，在国家推动下不断完善、创新。2015 年中国医师协会麻醉学医师分会制定了我国首部ERAS 专家声明《促进术后康复的麻醉管理专家共识（2015版）》［5］。近年来，不同外科领域也相继发布了各专业ERAS 专家共识［6-12］。2016 年国家卫计委医管中心ERAS 专家委员会成立，标志着我国ERAS 研究与应用进入了快速发展的上升期。心外科因其特殊性和风险性，ESAR 转化应用仍处于探索阶段，有限的国外研究证实了ERAS 在心外科围术期的疗效［13-15］。2019 年5月美国JAMA Surg 最新颁布了心外科专业第1 部ERAS 指南Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery：Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations。但目前尚无适合中国国情的心外科ERAS体系提出，且国内关于心外科ERAS研究报道较少。如何构建一套适合国情且安全有效的心外科ERAS 体系是目前重要而紧迫的课题。本研究依据中心自身特点和实践经验，建立适应临床实际需求的心外科ERAS 体系，并观察总结其应用于心脏手术围手术期患者后的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析实施ERAS 前6 个月（2018年7月1日至2018年12月31日，对照组）及实施ERAS 后6 个月（2019 年1 月1 日至2019 年6 月30日，ERAS 组）期间行心脏手术患者临床资料。纳入标准：①年龄＞18 岁；②行开胸或小切口的择期心脏手术。排除标准：①术前存在切口感染或肺部感染；②术前新发脑血管事件或急性肾功能不全；③主动脉夹层Stanford A型和急诊手术患者；④术前和或后行体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或主动脉内球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）等机械辅助患者。

主要观察指标包括：①机械通气与ICU 住院时长；②术后不良后果，包括术后急性肾功能衰竭、脑血管事件、再插管率、30 天死亡率等。次要观察指标包括：①转出ICU 后住院时长；②术后切口感染、腹胀、肺部感染发生率，心源性性再次手术率；③住院总费用。随访主要事件包括：30 天死亡率及患者对ICU满意度。患者满意度由南京市卫生健康委员会第三方满意度调查数据和随访问卷综合得出。

1.2 心外科围术期加速康复模式、内容

1.2.1 术前干预①优化身体状况，针对原发病积极处理，调整心功能，戒烟戒酒；②术前预康复，包括营养干预、运动干预与心理健康干预3个方面［16］。营养干预主要矫正营养不足，维持清蛋白正常范围，积极控制血糖水平［17］。运动干预包括呼吸锻炼和肢体锻炼。进行腹式呼吸训练、缩唇呼气、呼吸操或坐式呼吸操、呼吸训练器等训练；指导保护切口下正确咳嗽咳痰；肢体锻炼包括上下肢肌力、蹬车、抓举重物等训练。同时通过术前宣教、与病友沟通、术前访视等方式进行心理健康干预，缓解患者恐惧、焦虑和抑郁等负情绪。帮助患者树立治疗信心，积极配合治疗，提高依从性，完成围手术期的各项训练任务［16，18-22］。所有患者缩短术前禁食禁水时间。因术中需要食道超声，心外科手术采取术前6 h禁食，术前2 h禁水。

1.2.2 术中管理精确麻醉管理：采用多模式麻醉深度监测（电意识深度监测系统、脑及闭环肌松监测仪），个体化用药［23-24］。精确控制麻醉深度［25］。体温和体液管理：术中注意保暖，复温应平缓，停止体外循环前后可行超滤或平衡超滤调整体容量。引流管选择和局部镇痛：选择小直径硅胶引流管连接持续性低负压吸引，并在局部埋藏镇痛泵管道，减少局部刺激和疼痛。

1.2.3 术后综合策略早拔管策略：建立新拔管流程，保证安全前提下，采用早拔管流程，见图1；早期康复：①采取如局部埋藏镇痛泵、胸带固定、心理安慰等综合措施缓解疼痛，应用静脉、肌肉、皮肤等多途径复合镇痛。②拔管后高坐，术后当日下地站立行走或床上蹬车运动，气压泵治疗2 次/d。恢复呼吸锻炼，采用如电针、手法结合康复器械进行全方位康复，并由康复师每天指导，开具个体康复处方。③拔除气管插管后1 h 试饮水，无不适则4 h 后在指导下进温热流食；如出现呛咳，则每天行洼田饮水实验。集束化抗感染：本中心自2014年开始实施集束化预防心脏术后感染策略，并取得了良好的效果［26］。在此基础上增加以下措施：如超声引导下穿刺置管，做到“一针、一眼、一管”；停用血管活性药物后立即拔除深静脉，需长期使用则置入经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheters，PICC），减少胃肠管和尿管等各类管道留置时间；每天由药师依据化验结果，对抗凝药进行管理，合理个体化用药；严格血糖控制（≤10 mmol/L）；软化粪便，促进肠蠕动的通便药物等。心理护理：予以良好的心理疏导，给患者及家属主动安慰，积极控制医疗费用，介绍同类手术恢复期情况，以消除负面情绪。同时每天亲友探访，适当增加家属参与的康复活动，加强亲情交流。

图1 “早拔管”管理流程Figure 1 The early extubation process

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以（xˉ±s）表示，方差齐性资料比较采用独立样本t检验；方差不齐则采用非参数检验，并以中位数和四分位数（IQR）表示。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较对照组共计入组704例患者，其中女313名（44.46%）；ERAS组入组685例患者，其中女280名（40.88%）。2组患者在一般情况、术前心功能、术前合并症方面无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 入组心脏手术患者一般资料比较Table 1 Comparison of Baseline Data Between The Two Groups

2.2 临床结果比较实施ERAS后，患者机械通气时间及不良事件发生率均显著下降（P＜0.05）；术后肺部感染、腹胀发生率显著降低（P＜0.05）；但切口感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。术后ICU 观察时间和转出ICU后住院时长也显著缩短（P＜0.01），且住院费用显著减少（P＜0.05）。实施ERAS后出院时患者满意度提高（P＜0.05）。见表2。

表2 入组心脏手术患者加速康复外科模式效果比较Table 2 Comparison of Clinical Application Between The Two Groups

3 讨 论

ERAS 强调康复质量，从而达到缩短住院时间、节约医疗费用的目的［27］。欧美推广的ERAS是“效率第一、兼顾安全”；但结合我国目前医疗现状，患者安全更重要和紧迫，有中国特色的ERAS体系应是医疗安全第一，兼顾效率。由于我国心外科患者情况及对于手术的接受度和认识均异于国外，故而建立适合国情的心外科ERAS体系就显得尤为重要。

心外科有其特殊性，如手术时间长、手术复杂、风险性大。体外循环对全身脏器影响较大，术后并发症发生率较高。心外科ERAS 才刚刚起步，目前的工作重点仍集中在术后阶段。本中心自2019 年初建立和实施心外科ERAS，尤其是改进了拔管策略，从等待拔管到主动促进早拔管，实现了理念上的更新，并经过前期应用验证，形成了目前较完整的兼顾安全和效率的ERAS 工作模式。实施该体系后心外科围手术期并发症发生率明显降低。

因术前干预环节受到疾病轻重、手术安排等要求，及患者大都不愿长时间等待等因素限制，心外科术前工作尚未能向院前推进。我科患者术前平均住院时间为7.5 d，故术前干预重点在于增加患者对于治疗过程的理解和认可，改善个人卫生，干预营养和心理疏导，缩短术前禁食禁水时间。运动干预成效最明显的是呼吸锻炼；而肢体锻炼往往不能得到明显收效，但不应忽视在专业康复师指导下保证每日适度运动，从而改善循环，增加肌肉关节灵活性；优化胰岛素/蛋白受体敏感度；触发包括5-羟色胺、多巴胺、谷氨酸等在内神经递质分泌，预防抑郁发生。

实施前述ERAS 模式后，本科围手术期管理水准发生了显著提升。实施ERAS 后机械通气时长和ICU 住院时间显著缩短；患者舒适度得到提升，ICU中不良情绪的发生得以减轻，使患者更积极参与康复活动，为早期出院创造条件，实现了转出ICU后住院时间的缩短。我们认为ERAS 术后中最为核心的即为“早拔管”（6 h 内拔管）。美国胸外科医师协会将此项单独确定为衡量心外重症的质量指标［28］。早拔管可减少肺部感染，减少切口感染，促进患者自主咳嗽咳痰。ERAS 的实施进一步缩短了带管时间，降低了肺部感染发生率，体现了ERAS的优势。

ERAS 组术前关注个人卫生和恰当的运动干预，术后主动促进气管插管拔除，多模式镇痛辅助，实现患者提早活动及进食，术后腹胀发生率明显降低［29］；同时术前营养支持，术中减少术野皮肤损伤、规范应用抗生素和加强保暖，结合改进的集束化化预防策略，均有助于降低切口愈合不良及切口感染的风险，故切口感染发生率较前有所下降（0 vs 0.28%），但差异尚无统计学意义（P＞0.05），有待扩大患者样本继续观察研究。

实施ERAS 后，患者住院总费用降低，增加了对治疗过程的理解和参与，提高了患者满意度；减少了其对于睡眠和镇静药物的需求依赖，也减少了药物对胃肠功能的影响［30］。同时患者治疗依从性也得到提高，减轻了医护人员压力和焦虑，提升了职业满足感，有助于出院后延续性护理的开展。

ERAS 涵盖整个围术期，以循证医学为支撑，诸多理念有别于传统观念，需要不断学习，加强宣教才能顺利实施。建立心外科ERAS 体系初期，我们进行了大量医护、患者及家属的宣教，不断依据各方反馈调整方案，有助于优化诊疗流程，加强病情分析，促进团队临床技术和管理策略提升，使体系有效运转［31］。

本研究结果显示，ERAS 可有效促进患者早拔管、早康复，减少镇静类药物用量，缩短ICU 停留时间，提高临床经济成本效益，减少住院费用，减少患者生理和心理应激性创伤，减少患者及家属的社会心理应激。我们认为应理性客观考虑患者个体差异及医院资源和技术水平，调整方案，理顺流程，以保障ERAS的顺利实施和临床转化。