不同手术方式治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效研究

林宇生 欧阳建安 黄 娜 卓清兰 陈 美 陈红霞

深圳市南山区人民医院，广东深圳 518052

肩锁关节脱位在肩部运动损伤中较为多见，其中绝大多数为上臂内收致使肩峰在直接暴力的作用下朝内下方向发生移位[1]。肩锁关节中的关节囊较薄，与之相关的韧带有肩锁韧带、喙锁韧带以及喙肩韧带等，关节骨性结构稳定性较弱，因而关节的稳定性主要依赖上述韧带。在发生脱位时，肩锁韧带最先受损，其次为喙锁韧带，肌筋膜以及外周肌肉等也会发生损伤。除直接暴力外，腕部、肘部呈伸直位受到坠落等暴力作用时，也会发生导致肩峰上移的间接暴力损伤，间接损伤可有肩峰、肩袖的骨折，但喙锁韧带正常。陈旧性肩锁关节脱位的发生与患者在急诊救治时被忽略，保守治疗不恰当等因素有关[2]。患者在去除外固定之后复发关节畸形，再次来院时已形成陈旧性脱位，使手术治疗变得复杂[3]。本研究选取2015 年1 月～2017 年10月收治的陈旧性肩锁关节脱位的患者，通过回顾性分析其中随访时间达到1 年的80 例患者的临床资料，以分析不同手术方式对陈旧性肩锁关节脱位的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2015 年1 月～2017 年10 月收治的陈旧性肩锁关节脱位的80 例患者，其中男61例，女19 例，年龄13 ～57 岁，平均（25.1±7.6）岁。陈旧性肩锁关节脱位发生在左肩者32 例，右肩者48 例。参考Rockwood 分型[4]，在Ⅲ型者35 例，Ⅳ型者4 例。按肩关节受伤原因分类，因交通意外者45 例，高处坠落伤28 例，跌伤3 例，其余原因4 例。患者从受伤到手术的时间在1 个月～1 年1 个月，纳入标准：（1）综合患者临床表现和肩部X 线检查的结果确诊为陈旧性肩锁关节脱位；（2）有手术治疗的指证。排除标准：（1）喙突处解剖结构存在异常或是有骨折；（2）开放性损伤；（3）存在严重感染；（4）合并严重神经损伤。根据患者的一般资料、病情等，对本研究纳入的患者施行三种手术，分别为单纯肩锁关节清理固定术（A 组）、切开复位固定加肩锁韧带重建术（B 组）以及切开复位固定加喙突上移术（C 组）。A 组（17 例）患者为年龄＞45 岁者；B组（28 例）多为中老年、病情比较轻的患者，且排除了经常从事重体力劳动者；C 组（35 例）多为青少年患者，或是症状较重以及过去保守治疗失败者。

表1 三组术后肩关节改善情况比较[n（%）]

1.2 手术方法

A 组的手术过程：打开肩锁关节，将其中的瘢痕组织和病变的软骨盘清除，然后复位肩锁关节，从肩峰处穿进直径约2.5mm 的Kirschner 针维持复位，克氏针经肩锁关节到达锁骨。再处理好残余的关节囊和肩锁韧带等，用骨膜和三角肌缝合加强。B 组手术主要建立在A 组的术式基础之上，需要把患者的喙肩韧带喙突端，以及其上连带的骨片切下，缝至锁骨前上缘的粗糙面。C 组在单纯肩锁关节清理固定术上，把附有喙肱肌、肱二头肌短头以及胸小肌的喙突断离，然后移到锁骨粗糙面，最后行内固定。

1.3 观察指标

观察患者不同术式的治疗效果，参考Lazzcano的标准[5]，将治疗效果分为三个等级。优：患者无疼痛感，上肢肌力正常，肩部活动自如，X 线见肩锁关节间隙≤4mm；良好：肩关节活动轻度受限或活动时有微痛，上肢肌力≥4级，X 线见肩锁关节间隙≤7mm；差：肩关节活动明显受限，有肩痛或夜间痛，肌力≤3 级，X 线见肩锁关节间隙≥8mm，比较优良率计算优和良好的比例。观察并比较各组术后肩关节等改善情况，以及并发症等情况。

1.4 统计学方法

本次研究所获得的数据结果使用SPSS17.0 统计软件进行统计处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后肩关节改善情况比较

按照患者的病情描述、专科体检及X 线的结果，将患者健侧肩关节的运动情况作为参考基准，比较各术式的疗效。三组患者经过手术，上肢肌力均有所恢复，肩部疼痛有所减轻，关节功能有提高，其中B 组患者的肌力、疼痛、肩关节功能及肩关节间隙的情况均好于A 组，C 组好于B 组，上述两组差异无统计学意义（P＞0.05）。C 组患者的肌力正常、无疼痛、肩关节功能正常及肩关节间隙≤4mm 等比例均明显高于A 组，差异有统计学意义（χ2=7.144，10.054，10.162，13.656，P＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者手术疗效比较

三种手术方式效果为优和良好的比例分别为76.47%，78.57% 和97.14%，A 组与B 组之间差异无统计学意义（P＞0.05），A、B 两组分别与C 组比较，优秀和良好所占比例的差异有统计学意义（χ2=5.626，5.432，P＜0.05）。见表2。

表2 三组术后治疗效果比较[n（%）]

表3 三组并发症比较[n（%）]

2.3 三组患者术后并发症的比较

本次研究中，发生8 例Kirschner 针过早滑脱，有7 例发生肩锁关节脱位、半脱位，仅喙突移位组1例，没有对疗效产生不良影响。C 组有1例在固定时造成骨的碎裂，以钢丝替换螺丝钉后痊愈。除外关节不稳，三组在其他并发症的发生率上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

锁骨可以起到悬吊左右肢、连接肩胛骨及胸骨关节等[6]，起着支撑上肢和躯干的作用[7]。陈旧性肩锁关节脱位者多有患肢无力，上抬时间短以及容易疲乏等表现[8]。肩锁关节在皮下较浅处[9]，在受暴力作用后的短时间内，局部出血肿胀掩盖了关节骨折，不容易在体检中发现畸形，需过一段时间，待血肿吸收，锁骨外侧的畸形便得以发现[10]，故难以早期发现肩锁关节脱位的畸形[11]。肩锁关节面的对合不良，会引起骨与关节病变，从而造成患者肩关节活动不良[12]。早期诊断肩锁关节脱位者，因有关肩锁关节的外固定方法还存在很多不足之处[13]，且患者对近两个月固定体位的约束难以忍受[14]，故保守治疗成功率较低。单纯的肩锁韧带断裂导致部分脱位，而肩锁以及喙锁韧带一齐断裂就会导致全部脱位[15]。

3.1 改善肩关节功能

对于Ⅲ型及以上的陈旧性肩锁关节脱位，多应早期手术来改善关节功能，主要目的为加强喙锁韧带功能，必要时可切除锁骨远端。虽然Ⅰ型、Ⅱ型患者多可恢复运动，但需注意预防并发症，减轻疼痛，必要时手术治疗以改善肩锁关节稳定性，预防关节的退变。本研究的A 组患者中，固定所用的Kirschner 针尖端较为突出，且距离皮下较近，在患者采取侧卧体位休息时，容易受其影响，因而要在术后1 ～2 个月移去。也有因患者活动幅度大或是Kirschner 针本身固定不佳而脱出的情形，从而导致骨折畸形愈合。固定时长会影响到骨折的愈合，故选择螺丝钉穿过锁骨及喙突松质来提高稳定性。上臂抬高后锁骨围绕纵轴旋转，喙锁间有些许位移，术后经过约12 周能够发现螺丝钉在端侧的稳定性减弱，伴随肩锁关节间隙变宽。在A 组患者中，只有6 例复位固定较好，这可能同喙锁韧带未能及时整复相关，从而对关节稳定造成了影响。B 组治疗的28 例患者中，行关节复位和Kirschner 针固定后，把喙肩韧带喙突侧及骨片切除后缝至锁骨粗糙面，从而提高了关节在水平维度的稳定性，然而其在垂直维度的力度尚不能够支撑。经随访观察，有14 例（表1）患者的关节间隙超过4mm，有3 例由于Kirschner 针固定不足一个月滑脱造成脱位复发。对于上述不足，我们在C 组35 例患者中增强了肩关节的纵向稳定性。从本研究中可看出，三组术式在提高肩关节的肌力，缓解疼痛症状、功能改善、减少关节间隙等方面χ2=8.156，9.648，9.912 和15.283，P＜0.05，表明本研究的术式在改善肩关节功能的各指标上均有明显差异，且由表内数据可得知，C 组功能良好的比例均高于A、B 两组，对肩关节功能的改善最明显。因此，肩关节纵向稳定性不好的患者可以考虑采用切开复位内固定加喙突上移的手术方法。

3.2 提高手术疗效及减少术后并发症

肩锁关节复位后行Kirschner 针固定，断离喙突，将其转移到锁骨粗糙面后固定。该术式可以修复部分肩锁韧带，增强肩关节的水平稳定，通过喙突上联合肌腱的力量提高关节的垂直稳定性，使修复时可以很大程度上减少张力。该组患者中，30 例保持复位，且没有一例复发。有1例出现了骨关节炎改变；5 例肩胛骨外移超过5mm，但未见外观畸形，上肢功能恢复较好。C 组未见喙突上移后发生锁骨不愈合。三组在手术疗效为优和差的χ2值分别为10.361 和6.265，疗效差异显著。C 组疗效优良的比例为97.14%，优于A、B 两组。在术后并发症上，三组除关节不稳外，χ2=0.154，1.881，1.302，2.029 和0.059，P均＜0.05，说明三组在减少术后并发症方面差异不明显。但本研究纳入的病例数量较少，A 组的例数仅为17 例，因此，在术后并发症的比较方面，尚待更多样本量的研究结果来提示不同术式对陈旧性肩锁关节脱位的影响。

综上所述，陈旧性肩锁关节脱位术式较多，满意复位是最重要的。在手术过程中，需彻底清除肩锁关节内的瘢痕组织和碎裂的软骨盘，以便于有效地复位；要提高肩关节垂直和水平方向的稳定性；需确保可靠固定直到韧带牢固愈合。本研究中，C组施行的手术最能符合上述要求，即实行肩锁关节切开复位固定加喙突上移术。