跨理论模型健康教育方式对门诊老年糖尿病患者疾病认知及自我管理能力的影响

颜仁嫦 陈文升 林伯超 严 立

广东省阳春市人民医院内分泌科，广东阳春 529600

糖尿病是最常见的慢病之一，老年人是主要发病人群，据WHO 预测报告显示，到2025 年全球糖尿病患者会达3 亿[1-2]，糖尿病后期会出现一系列严重并发病，如糖尿病肾病、糖尿病足病及心血管疾病等，严重危害人类健康，已成为全球的公共卫生问题[3-4]。国际糖尿病联盟指出，良好的自我管理有利于糖尿病的控制，可减少和延续并发症，提高提高生活质量[5-6]。但自我管理行为受多种因素的影响，特别是多数患者对疾病缺乏认知，因此，应改变健康教育方式提高认知，从而提高患者的自我管理能力。我院内分泌科从2017 年1 月应用跨理论模型（trans-theoretical model intervention，TTMI）健康教育方式，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年3 月我院内分泌科门诊老年2 型糖尿病患者92 例，年龄60 岁以上，符合WHO19992 型糖尿病诊断标准[7]，愿意参加本研究并签署知情同意书，交流沟通能力正常，能理解并完成问卷调查者；排除严重脏器功能障碍，合并严重并发症患者。随机分为两组，对照组46 例，男25例，女21 例，年龄60 ～72 岁，平均（68.7±12.8）岁，病程5 ～21 年，平均（13.4±5.2）年；观察组46 例，男23 例，女23 例，年龄60～71岁，平均（67.3±13.1）岁，病程5 ～23 年，平均（13.9±5.7）年；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者ESCA、HPLP评分比较（，分）

表1 两组患者ESCA、HPLP评分比较（，分）

组别 ESCA评分 HPLP评分入组时 6个月后 t P 入组时 6个月后 t P对照组（n=46） 66.21±9.67 93.42±10.60 28.421 0.000 98.92±12.53 124.30±16.04 21.049 0.000观察组（n=46） 67.51±10.18 132.93±13.69 56.810 0.000 100.48±14.65 162.27±18.25 49.682 0.000 t 0.098 13.108 0.254 15.014 P 0.932 0.000 0.766 0.000

表2 两组患者疾病认知水平比较

表2 两组患者疾病认知水平比较

组别 健康知识 血糖控制 用药知识入组时 6个月后 t P 入组时 6个月后 t P 入组时 6个月后 t P对照组（n=46） 11.62±2.77 13.54±2.36 1.617 0.071 8.18±1.48 10.04±1.92 1.824 0.068 9.33±0.76 10.21±0.94 0.793 0.302观察组（n=46） 11.87±2.52 22.51±3.86 7.862 0.004 8.43±1.77 13.63±2.42 5.028 0.017 9.62±0.93 18.63±2.52 7.052 0.009 t 0.103 16.242 0.492 8.273 0.426 10.283 P 0.924 0.000 0.542 0.000 0.593 0.000

1.2 方法

1.2.1 对照组方法 本组患者采用门诊药物治疗，定期复查血糖，并给予常规健康指导，包括饮食、运动、药物等。

1.2.2 观察组方法 （1）成立机构：成立TTMI 健康教育小组，由2 名内分泌科医生、2 名护士、1 名营养师和1 名中华医学会糖尿病分会培训认证的健康教者组成。（2）人员培训：于2017 年1 月开设TTMI 知识的短期培训班，对组员进行统一培训，共培训8 课时后考核，以清楚研究职责，TTMI 健康教育流程和方法，并能流利开展TTMI 健康教育为合格。（3）收集观察组46 例患者情况，包括年龄、性别、入组时空腹血糖、疾病认知水平及自我管理能力等，并根据评估情况分为认知水平高、中、低组，采用TTMI 方法进行分层干预，采用一对一咨询的方式，判断其自我管理能力，并针对患者的情况进行制定针对性的健康教育方式。TTMI 程序分为四个阶段：①建立友好的医患关系，在这一阶段向患者明确角色和职责，强调保密性和责任，帮助患者制定目标，并对自己的目标负责，最后概述健康教育内容，时间1 周，每周1 次，每次20 ～30min。②进一步帮助患者树立目标，识别动机，指导患者阅读并理解指南中的“未考虑”和“认真考虑”部分，从认知层面积极支持患者不良行为的改变，时间1周，每周1 次，每次20 ～ 30min。③与患者一起根据目标制定计划，并付诸实施，时间2 周，每周1 次，每次20 ～30min。。④计划实施的保障阶段，在实施过程中给予协助，帮助患者克服行为改变过程中的障碍，如充分肯定成绩，提供成功案例，鼓励患者保持行动的意愿等，当患者出现高风险行为时，通过动机访谈帮助患者认清并评估高风险行为造成的危害，引导患者对自我管理中出现的类似问题采用同样的方式思考，并持续改进，时间20 周，每周1次，每次20 ～30min。

1.3 观察指标

（1）入组时、6 个月后采用自我管理能力量表（ESCA）[8]评价自我护理能力，满分172 分，强：≥116 分；可：58 ～ 115 分；差：＜58 分；采用健康行为量表（HPLP）评价健康行为[9]，满分208 分，以≥131 分、92 ～130、＜92 分健康行为好、可、差；采用自制的《糖尿病知识调查问卷》评价患者疾病认知水平，采用四级评分法，包括健康知识（10 个条目，30 分）、血糖监护知识（5 个条目，15 分）及用药知识（8 个条目，24 分），评分越高疾病认知水平越高；（2）比较两组入组时、6 个月后空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（PBG 2h）。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS13.0 对数据进行统计分析，ESCA、HPLP 评分、疾病认知水平、FBG、PBG 2h 等计量资料以（）表示，采用t检验，性别构成等采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力和健康行为改变比较

观察组6 个月后ESCA 评分、HPLP 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表3 两组患者空腹血糖、餐后2h血糖比较（，mm Hg）

表3 两组患者空腹血糖、餐后2h血糖比较（，mm Hg）

注：和入组时比较，*P ＜0.05

组别 FBG PBG 2h入组时 6个月后 t P 入组时 6个月后 t P对照组（n=46） 9.37±1.09 8.72±1.13* -3.927 0.037 14.22±2.57 12.30±1.65 -4.217 0.026观察组（n=46） 9.18±1.35 7.06±0.47* 7.931 0.002 13.87±2.16 10.19±1.26* 9.026 0.000 t 0.702 5.029 0.683 7.661 P 0.421 0.028 0.340 0.016

2.2 两组患者疾病认知比较

观察组6 个月后健康知识、血糖控制、用药知识水平明显高于入组时，且高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者血糖控制情况比较

6 个月后观察组FBG、PBG 2h 水平低于入组时，且低于对照组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

研究显示，糖尿病患者血糖控制效果与自我管理能力密切相关[10]。国内调查显示，老年糖尿病患者的自我管理水平较为低下，导致患者血糖控制不良，后期出现各种急慢性并发症，因此，如何提高患者的自我管理能力成为眼下迫切解决的问题[11]。门诊老年糖尿病患者由于绝大部分治疗在家里完成，在医院门诊就诊时间短，常规的健康教育老生常谈，趋于形势化，对患者触动不大，因而不能积极参与和主动承担疾病自我管理责任，糖尿病的一些日常必须的自护措施，如血糖定期监测，按时服用降糖药物、饮食管理，规律运动等均不完全遵医嘱，导致血糖控制不佳[12-14]，对疾病的认知水平难以有大幅度的提高。

TTMI 是一种健康促进发展模式，我们先采用一对一咨询的方式，对患者的自我管理能力进行评估，再根据患者自我管理能力、认知水平的不同阶段及与之相应的内在心理需求，设计个性化的干预方案，为患者提供针对性的行为支持，帮助患者提高认知，改变危险行为和不良的生活行为方式，建立健康行为，提高自我管理能力[15]。本研究结果显示，观察组患者通过四个阶段的干预，6 个月后ESCA 评分、HPLP 评分明显高于入组时，且高于对照组，差异有统计学意义。随着患者自我管理能力的提高和健康行为的改善，观察组健康知识、血糖控制、用药知识水平明显高于入组时，且高于对照组，差异均有统计学意义。说明TTM 健康教育方式可使患者获益。

患者的自我管理行为不高是由于患者健康知识缺乏，TTMI 是一种健康促进模式，通过提高疾病认知来提高患者的自我管理行为以达到持久改善患者健康行为的目的。从两组血糖控制效果比较显示，观察组患者6 个月FBG、PBG 2h 低于对照组，差异有统计学意义，说明随着疾病认知水平的提高，自我管理能力增加，可达到对血糖的有效控制，从而改善预后。