颅骨碟形成形术治疗开颅术后慢性头皮下感染

黄祖根， 陈若淼， 雷 忱， 吴杉英， 黄循镭， 王 彪

头皮的血供丰富，头皮手术切口大多可一期愈合[1]。但手术后术区感染仍是开颅手术后并不少见的并发症，包括浅表或深部切口感染以及颅内感染。目前常用的开颅方法是在颅骨钻钻孔后，采用铣刀或线锯切割颅骨，术后局部遗留直径约1 cm的骨孔，头皮覆盖后，因为头皮厚度，无法塌陷填充骨孔，从而形成死腔，造成头皮下慢性感染；或者在早期没有感染的情况下，局部瘢痕收缩，头皮被牵拉向孔内，卡压于骨孔锐利边缘，逐渐坏死而外露，形成慢性感染，常规换药无法治愈。部分患者亦可出现切口早期愈合后又逐渐出现点状破溃、局部凹陷或隆起、切口裂开，经换药后长期不愈合，形成慢性头皮下感染。手术后切口并发症可导致术后恢复时间延长、医疗费用升高，有时甚至可导致疾病相关诊疗(如放化疗)不能正常进行。本研究以颅骨碟形成形术结合持续负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)外引流术治疗慢性头皮下感染，观察颅骨碟形成形术对开颅术后慢性头皮下感染的治疗效果。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2012年2月-2018年6月行开颅术后发生头皮下慢性感染的患者18例，男性10例，女性8例，年龄(35±23)岁(12～64岁)。开颅手术原因：颅内肿瘤10例，脑出血血肿清除4例，颅脑外伤开颅减压4例。部位：额顶部12例，颞顶部6例。感染时间为3～17月，患者均经长期换药、多次清创手术而经久不愈或反复复发。

1.2手术方法 手术均在全麻下进行，切除瘘口周围炎症皮肤，沿原切口切开皮肤，掀起皮瓣，显露瘘管所在，沿骨面刮除炎症肉芽及瘘管，见炎症肉芽主要在骨孔及截骨缝处(图1A，B)，彻底清除肉芽组织以及暴露于炎症范围内的异物，包括线头、医用胶、补片、颅骨锁等，注意保护硬脑膜的完整性；3%双氧水及生理盐水反复冲洗；以骨刀斜行截除开颅孔上半部分骨壁，使其成为浅碟状骨创面(图1C)。对于硬脑膜不完整的病例或者软脑膜破裂、脑脊液漏者，则转移帽状腱膜及骨膜复合组织瓣填塞破口处。头皮瓣直接复位拉拢全层垂直褥式缝合，皮肤量不足时可推移皮瓣修复，术后局部以VSD行持续负压吸引1周，使头皮瓣紧贴颅骨(图1D)，负压维持在26.6 kPa。术后根据术前取脓液培养药敏结果给予敏感抗生素治疗5 d，取引流液再次行细菌培养，如无细菌生长，则停药。1周后去除负压，拆线。炎症范围较大的则给予夹心法VSD负压引流，在感染头皮内外均放置VSD引流，4～5 d拔除头皮下的VSD，缝合切口，切口表面继续VSD引流1周后拆线。

1.3结果

1.3.1观察结果 18例患者切口均一期愈合，未发生感染播散，术后随访1～6年未见复发，外观上遗留一个浅凹陷，覆盖于头发下。

1.3.2典型病例 患者，男，46岁，因脑膜瘤在外院行开颅脑膜瘤切除术，术后1周出现切口溢液、流脓、裂开，换药处理两周后伤口无法愈合，遂转诊笔者科室。术前、术中所见，术中处理及术后情况见图2。

2 讨 论

开颅手术后感染，包括浅表或深部切口感染、颅内感染和其他部位感染。浅表切口感染通常经切口局部的处理即可愈合，而深部切口感染则需手术干预移除骨瓣，配合抗生素治疗，甚至需重症监护，远期可导致死亡率升高[2]。本组患者均为开颅术后的切口头皮下感染，排除颅骨及颅内感染。由于头皮血运丰富，头颅手术发生感染率并不高，文献报道为2.5%～22%，多数集中在4%～5%[3-9]。更多学者关注颅内感染，对于头皮感染的原因分析尚局限。Schipmann等通过回顾性研究认为，手术持续时间是开颅术后切口感染的主要独立危险因素；既往手术史、开颅术后术区引流、其他系统合并疾病(如心血管疾病)是导致开颅术后浅表切口感染的独立危险因素，人工材料(如生物胶、引流介质等)则是导致切口深部感染的独立危险因素[2]。Yadla等研究发现，开颅术后早期(<3月)或延迟(>3月)行颅骨成形术并不会增加开颅术后术区感染的风险[10]。对于降低开颅术后感染风险的手段尚局限于术前备皮、术前抗生素应用、局部严格消毒、术中充分冲洗、不留异物、引流方式改进、缝合方式改进及手卫生等[11-13]。实际上，颅骨钻孔遗留死腔问题不容小觑。颅骨钻孔遗留骨孔导致头皮慢性感染的机制主要有两方面：(1)骨孔内死腔形成。开颅钻的直径8～10 mm，而头皮厚度3～10 mm，其中颞部较薄，枕部最厚，顶部次之(6～8 mm)，而顶部颅骨厚度男性为(6.66±1.5)mm，女性为(5.58±1.06)mm[14]。这么厚的头皮是无法陷落于骨孔中、填塞骨孔内空腔的，由此造成死腔，积血积液，容易形成慢性感染性肉芽填充。一方面，开颅孔或骨折导致的骨缺损可阻碍后期的血管化[9]；另一方面，坏死的肌瓣、炎性肉芽组织等内源性异物也是导致硬膜外感染/非感染性炎症渗出及增生的独立危险因素[15]。内源性异物因缺乏血供可导致细菌潜藏、躲避抗生素治疗，从而形成慢性感染，使创面愈合受阻[16]。额顶部感染就属于这种情况。(2)骨孔锐利边缘顶破皮肤。在没有感染的情况下，骨孔内的积血机化，形成纤维瘢痕组织，收缩牵拉后头皮被拉向孔底部，在骨孔锐利边缘处对皮肤形成压迫、剪切，最终皮肤萎缩，颅骨外露，形成感染。本组术前细菌培养均呈阳性结果，按常规处理后，效果不佳，原因在于未充分消灭死腔，最终炎症反复。部分病例术中发现感染波及颅骨而去除骨瓣，未计入本组。

A：钻颅孔存在死腔，导致慢性感染；B：纤维瘢痕组织收缩后头皮向孔内牵拉，导致某一侧皮肤被锐利的颅骨外板边缘穿破，导致感染；C：凿除骨孔边缘锐利部分，凿下骨质填入骨孔；D：头皮复位，皮下已无死腔.图1 开颅术骨孔导致局部炎症模式图以及处理模拟图Fig 1 Local inflammatory pattern and treatment of simulated craniotomy with bone hole

A：开颅孔感染；B：术中见骨孔炎性肉芽；C：颅骨碟成形；D：夹心法VSD引流；E：取出VSD，缝合切口；F：术后2周.图2 典型病例和处理流程Fig 2 Typical cases and processing flow

碟形成形术主要用于慢性骨髓炎的清创，通过削低骨孔边缘高度，去除锐利的边缘，并填充底部，使原有竖井状的骨孔形成浅碟状，头皮可以轻易帖服，不留死腔。颅骨碎块填塞于骨孔底部，要求彻底清创、冲洗，避免细菌残留，引发感染，此类碎骨块在颅颌面部易于成活，不容易发生骨坏死[17]。

异物存留是颅脑术后感染的重要危险因素[18]，切口缝合全部采用全层缝合，术区不遗留线结等任何人工材料，尽量减少术区感染。没有缝合帽状腱膜层的情况下，采用垂直褥式缝合，同样能够很好地对合皮肤，部分需要帽状腱膜瓣的病例同样是用褥式缝合牵引固定帽状腱膜瓣远端。皮肤外使用VSD装置引流1周，负压维持于200 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)左右[19]。VSD技术可以引流术区的渗出液，改善局部血运，减轻局部水肿，减少感染介质堆积，为切口愈合制造无菌环境，并且隔绝空气、拉拢切缘，同时造成局部负压，压迫头皮瓣，进一步压紧骨孔，避免死腔形成[20-21]，从而避免感染。与常规清创手术相比，抗生素的使用时间大幅缩短。

本方法将碟形成形术应用于开颅后感染，通过削低骨孔边缘高度，去除锐利边缘，并填充底部，使原有竖井状的骨孔形成浅碟状，头皮可以轻易帖服，皮肤外使用VSD引流，进一步贴紧头皮及颅骨，更彻底地消灭死腔。对于感染严重的病例，头皮与颅骨间再置入一层VSD辅料引流，形成夹心法VSD引流，可以全方位引流创面，加用持续冲洗，可以快速清除细菌，减少抗生素使用，促进肉芽生长，为二期缝合创造条件，从而提高治疗效果，缩短治疗时间，值得临床推广。