构建以客观评价为基础的医疗质量提升导向

郭 骁

（中央财经大学商学院 北京 100081）

一、引言

医疗质量的课题是事关民生的重大议题，既关切到每个人的生活和工作质量，又涉及到医疗行业自身的组织管理质量，因而成为研究的重点和难点。陈志霞，严蔷薇（2016）就研究了医院即使提高了医疗质量是否就能吸引更多患者，并获得患者的消费承诺，为此该文引入“医院支持感”这一中介变量，运用实证检验提出在提升医疗质量的同时，还需使患者获得“医院支持感”，患者才能最终产生消费承诺[1]。方锐和李幼平（2014）分析了医疗价格和医疗质量，何者更能实现患者效用最大化，研究发现通过降低价格来提高医疗服务需求的增量较为有限，患者效用最大化表现为对具有更高的质量价格比的医疗服务的追求，因而提出深化医改的路径选择要以提高医疗质量为导向，进而实现患者长期效用的持续增长[2]。还有诸多对提升医疗质量所能产生价值的学术研究，不再一一赘述，概而论之，提高医疗质量能产生重大意义和价值已为大家所认同。但如何实现医疗质量的提升，尤其是医疗质量的提升应该按照何种导向和逻辑去实现，医疗质量提升的基础又是什么，这些课题尚需进一步探讨。

而本文认为医疗质量提升的基础是客观地评价医疗质量，只有相对准确地识别了医疗质量现阶段的特征、表现和水平，才能明确我们自身的优势和不足，才能以评促建，也才能勾勒出未来较为现实的医疗质量提升目标和方向。这也是本文研究的出发点和落脚点。

二、关于客观评价医疗质量的文献综述

基于以上逻辑，本文先对如何客观评价医疗质量的文献进行综述，这类研究运用不同技术和框架来评价医疗质量。崔婷婷，熊季霞（2016）通过文献资料优选分析法和专家咨询法确定评价指标,采用TOPSIS法和RSR法对全国综合医院医疗质量进行综合评价，发现2005—2012年八年间全国综合医院的医疗质量效果最好的是2012年,随着年份的增长,医疗质量也随之提高[3]。付强，张誉铮（2017）面向政府部门或第三方评价机构，采用定性与定量方法进行指标筛选，构建了医疗质量评价体系，包含8个一级指标（诊疗水平、诊疗效率、诊疗措施相关、住院患者死亡、医院感染、并发症、重返类、安全事件）和33个二级指标[4]。田帝等（2018）以某综合性三级甲等医院2012—2016年的10个医疗指标为数据,基于“秩和比法”和“多元联系数法”对医疗质量进行评价，发现两种评价方法的结果基本一致且可靠[5]。王宾等（2016）以首都医科大学附属北京友谊医院为例，认为经过近5年在该院试点DRGs (Diagnosis Related Groups,DRGs 疾病诊断相关组)管理工具,使得医疗质量、效率、安全等各方面都有明显改善,认为DRGs是一种行之有效的促进医疗质量持续改进的管理工具[6]。同样，王凤玲等（2017）也探讨了基于DRGs死亡风险分级来评价医疗质量的方法是否有效，具体以死亡风险分级方法评价医疗质量,从而进行科室间、专业间横向对比,并与总住院死亡指标比较，通过对某医院数据的实例分析，认为该评价方法是有效的[7]。

在医疗实践领域，医疗质量的评价完全是在医院内部发生，受医疗主管部门和医院各级管理者的思路而决定。但在医疗管理研究领域，医疗质量评价问题的文献不限于上述研究，还有很多研究从不同的角度去展开评价。医疗质量评价问题的研究主体总体可分为两类，一类同样来自于医疗系统内部，如各级医疗行政主管部门的研究者和政策制定者、医院各级各类管理者、临床医生以及医学高校中的研究者等等，他们的视角更加聚焦于医疗质量评价的各个具体环节，问题导向更明显，如针对不同类型的医院、不同类型的疾病、不同科室等，所发表文章的期刊也多为医疗主题类期刊，如《中国医院管理》、《中国卫生政策研究》、《卫生经济研究》、《中国全科医学》、《中国卫生事业管理》、《中国卫生统计》等等。而另一类研究主体则来自于各个非医学高校中的经济学院、管理学院、商学院、公共管理学院、政府管理学院中的科研人员，他们的研究视角更倾向于面上理论研究，试图运用经济学、管理学、公共管理中的理论和方法来考察医疗领域，发表的期刊也多为经济管理主题的刊物。以上两类主体两类视角的研究各有所长，通过综述在掌握现有两类研究基础的同时，也力求能将两者融合，为后面本文的研究提供新的思路。

三、以客观评价为基础的提升导向

以上针对医疗质量的评价文献主要是以定量方法为主，且对国外DRGs方法的运用较多，这种评价方法的特征在于能够将诊疗技术、诊疗难度、诊疗效果、诊疗费用等因素统筹衡量，从而便于进行医疗质量的横向比较，因此这种评价方法的优势在于便于对医疗质量的提升给出一个细化的提升方案，但劣势在于当评价对象受限于诊疗技术、诊疗费用等短期难以改变的因素时，基于这一评价结果所得出的医疗质量细化提升方案，可能就不具有可行性，这时可能就需要一个定性的一揽子的框架性提升方案。

这种一揽子的框架性提升方案，既有卫生行政部门出台的相关法规，如我国《医疗质量管理办法》已于2016年11月1日正式实施。陈阳等（2017）将该办法与过去的相关法规进行比较，提出了新办法在具体内容上的几个亮点，如突破性建立了国家层面的管理体系,明确了管理责任主体,更注重环节质量管理水平,强调对风险的防范等；但也指出在具体实施层面还需建立科学的运行机制，包括从外部公权力、社会和医疗机构内部构建互为依托、互为补充、协调运作的发展导向、组织建设、监测与激励等机制体系，进而保障新办法的具体落实[8][9]。此外，也有研究者提出了系统提升方案，如陈晔等（2016）通过对5个省的实地调研，面向全国各级各类医院，从宏观角度对医疗质量的提升给出了一揽子普适性对策；首先通过问题分析，指出三级医院的质量管理体系最健全，县级医院由于人力资源匮乏和运营压力而无力完善薄弱的质量管理体系，而民营医院的医疗质量管理水平则呈现两极分化的趋势；对此提出一揽子提升对策，包括提升第三方监管机构的隶属层次,加强对质控中心的运行保障，完善县级医院、民营医院内部质量管理组织架构,保障人员配置,加大经费投入和全员质量管理培训等[10]。

但不论对医疗质量的提升是给出一个细化的提升方案，还是一个定性的一揽子的框架性提升方案，都应该建立在对医疗质量客观评价的基础之上，都应该坚持在评价的基础上给每一个评价对象提供一个专属的、针对性强的、个性化的提升解决方案，而不应该给同一类医疗机构（包括三级医院、二级医院、一级医院）给出一个普适性的提升解决方案。医疗质量问题的高度历史依赖性、高度组织协同性和高度复杂性决定了其高度个性化的本质特征，这就要求我们的提升方案应该一事一议，谨小慎微，切忌贪大求快，大干快上。对医疗质量提升拿出解决方案，就好比对一个高难度的，且可择期的“疑难杂症”给出诊疗方案，这就需要在多种方案中充分地权衡利弊，如果拿不准，没把握，我们就应该给出一个“保守治疗”的提升方案，而不是一个直接的手术根治方案。