基于胜任力的整形外科专科医师培训体系

安阳 刘金菊

[摘要]整形外科专科医师规范化培训体系的建立是中国整形外科教育中亟需解决的重要问题之一，本研究基于笔者的留学经历，在对哈佛大学医学院整形外科的住院医师培训体系进行梳理的基础上，提出其对中国整形外科专科医师培训体系的建立启示，希望这一工作能够对中国整形外科专科医师的培训工作提供参考和借鉴。

[关键词]专科医师;整形外科;规范化;培训体系;哈佛经验;基于胜任力的医学教育

[中图分类号]G64    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）11-0149-04

Abstract： The establishment of standardized specialist training system for plastic surgeons is one of the most urgent problems in plastic surgery education in China. Base on the authors visiting experience in Harvard， this study is based on the review of the residency training system of plastic surgery in Harvard Medical School. It is proposed to enlighten the establishment of the specialist training system for plastic surgerons in China. We hope this work can provide some guidelines for China. 

Key words： specialist; plastic surgery; standardization; training system; Harvard experience; competency-based medical education

近20年来，中国医美行业发展迅速，2017年，医疗美容市场产值超8 000亿元，并且正在以年15%以上的速度不断增长，中国已经成为超过巴西，仅次于美国的全球医美第二大国，因此，市场对于优秀的整形外科医生的需求不断增加，对整形外科专科医师的培养也提出了更高的要求。而中国的整形外科专科医师培训制度尚不完善，整形外科专科医师规范化培训是目前我国亟需解决的问题之一，肖苒教授在2019年的两会提案提出建立整形外科专科培训制度，加强整形外科专科培训基地建设，逐步取缔非专科医师的不规范执业。本文将着重介绍哈佛医学院整形外科的专科培养体系，希望其对中国整形外科专科医师培训体系的建立和完善提供一定的参考和借鉴。

1  背景和现状

专科医师规范化培训在整个医学院毕业后继续教育中可起到至关重要的作用，是培养能够胜任某专科诊疗工作临床医师的重要步骤。2015年12月国家卫计委等8部门发布了《关于开展我国专科医师规范化培训制度的指导意见》[1]，这是专科医师规范化培训的重要一步，正式开启了5+3+X的专科医师培养模式，希望能够在5年医学类本科教育的基础上，进行3年的住院医师培训后，根据不同的专业要求和特点进行2～4年的专科医师规范化培训。这一指导意见提出至今，不同的部门、医院和专家进行了各种努力，开展了相应工作，但是目前中国的专科医师规范化培训工作尚处于起步阶段，整形外科也不例外。因此学习和借鉴成熟的整形外科专科医师培训制度对于培养我国整形外科优秀人才具有重要的意义。2018年-2019年笔者受张涤生整形外科发展基金会资助在哈佛大学布莱根妇女医院整形外科做博士后研究，在此期间，对哈佛大学整形外科专科医师的培训体系进行了研究，本文将对这一体系进行详细介绍，希望这一工作能够对中国整形外科专科医师培训体系的建立提供借鉴和参考。

2  哈佛大学医学院整形外科专科医师培训体系

哈佛大学医学院于1960年早期建立了第一个整形外科住院医师培训项目[2]，经过近60年的发展，哈佛大学整形外科已经建立了成熟的住院医师培训项目。并在美国研究生医学教育认证委员会（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美国整形外科委员会（American Board of Plastic Surgery，ABPS）的指导下，培养了一批优秀的整形外科医生，他们目前活跃在全美的整形外科行业。本文将主要从其培训理念、培训项目、培训内容和考核要求几个方面对哈佛大学整形外科医生的培养体系进行介绍。

2.1 培训理念：基于胜任力的医学教育理念。培训体系的先进性很大程度上体现在培训理念的先进性上，美国的住院医师培训是一种“基于胜任力的医学教育”（competency-based medical education）体系，这一教育理念最早在工业、商业、教育学领域使用，后来由McGaghiezai于1978年首次在医学教育领域提出[3]，基于胜任力的医学教育被定义为基于能力的教育（CBE），是一种让医生为实践做好准备的方法，这种方法从根本上来说是以结果能力为导向的，并围绕社会和患者需求分析得出的能力。它不再强调基于时间的培训，并承诺提高责任感，灵活性和以学习者为中心[4]。这一培养模式是一种结果导向的方法（outcomes-based approach），更加强调培训的结果，而培训的时间（time）只是为了达到较好结果的资源。经过近20年的发展，这一医学教育理念被ACGME和美国医学专业委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）认可，并于1999年设计了住院医师需要掌握的六项基本胜任力，这六大胜任力分别是：患者护理（patient care）、医学知识（medical knowledge）、基于实践的学习和改进（practical-based learning and improvement）、人际关系和沟通技巧（interpersonal and communication skills）、职业化（professionalism）和基于系统的实践（systems-based practice）[5-6]。截止2015年美国的各个专科均在此指导下制定了相应的六大胜任能力要求，整形外科也不例外。整形外科在ACGME和ABMS的總体要求下，在六大胜任力的基础上，结合整形外科每个分支的胜任力要求制定了详细的胜任力体系，并且每个教学医院会根据本院的特色制定适合实际情况的课程体系和要求，以适应本院的培养要求[7]。

有研究指出在整形外科开展基于胜任力的医学教育体系要克服三个挑战：确定整形外科医生的胜任力要求、建模教学策略和开发评估工具[8]。哈佛医学院整形外科在这三方面的制度均非常成熟，他们制定了详细的整形外科住院医师的六项胜任力要求，并建立了科学合理的课程体系，对于每一项胜任力还建立了量化的考核指标体系。这一系列成熟的制度使得整形外科的住院医师培训项目有据可依，对于参与培训的住院医师来说，他们对于自己在每一个培训阶段所需要掌握的技能和要求了如指掌;对于带教医生来说，他们的带教过程会更加具有针对性，而且使得其对学生在每阶段的评价更加客观公正。对于ACGME和ABPS来说，他们可以随时对每个医学院的整形外科培训项目进行监测，进而可以汇总全国层面的数据，以发现培训项目实施过程中存在的问题，并持续进行改进。基于胜任力的整形外科专科培训体系在哈佛大学得到了很好的实施，保证了住院医师培训的质量。

2.2 培训项目介绍：在哈佛大学，整形外科医生培训项目名称为哈佛整形外科住院医师项目（Harvard Plastic Surgery Residency Program），该项目在5个教学医院开展，包括布莱根妇女医院（Brigham & Women's Hospital， BWH）、波士顿儿童医院（Boston Children's Hospital， BCH）、贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center， BIDMC）、麻省总医院（Massachussetts General Hospital， MGH）和Shriners儿童医院（Shriners Hospital for Children， SHC）的项目组合而成，这5个医院也是哈佛大学整形外科住院医师培训项目的教学医院，参与该项目培训的住院医师需要在这5个医院进行轮转。哈佛大学整形外科住院医师培训项目分成两类：3年的独立项目（independent program）和6年的整合项目（integrated program），申请独立项目的申请人需要在这之前完成ACGME认证的3年的普通外科、口腔外科、耳鼻喉科、泌尿科、神经外科和整形外科的住院医师培训的候选人。独立项目基本对应于中国的专科医师培训阶段，参加独立项目的候选人需要达到外科培训的一定要求之后才能申请，独立项目允许不同背景优秀的候选人进入整形外科专科医师培训;整合项目为期6年，培训分成2个阶段，基本对应于中国的住院医师培训和专科医师培训。PGY 1～2年主要完成必要的普通外科培训，并在布莱根妇女医院和麻省总医院学习整形外科的基本概念;PGY 3～6年则专注于整形外科专业知识的培训，即整形外科专科医师培训[2]。

2.3 培训内容：由于哈佛医学院整形外科秉持基于胜任力的医学教学理念，他们在ACGME和ABMS的总体要求下，对参与住院医师培训的候选人均制定了详细的胜任能力要求，这一培养体系不再仅仅从培训时长对候选人提出相应要求，而是将整形外科医生所需要掌握的胜任能力拆分成一个个能力要素，设计相应的培训内容和课程，并对其所需要掌握的水平进行分级，使得后期的考核有据可依。基于胜任力的专科医师培训体系使得教育的目标在于确保候选人能力的提升，以学习者为中心，更加强调学习的透明度和实用性[3，9]。哈佛大学整形外科的培训内容主要从ACGME和ABMS规定的六大胜任力展开，希望参与培训的候选人能够在这六个方面的能力中达到相应的要求，能够胜任未来的整形外科医生的岗位，并且希望参与项目的候选人能够在整形外科领域成为行业的领导者。

哈佛大学医学院整形外科在设计培训内容时，分成了两个步骤，首先对这六个方面的能力规定了总体要求、教学方法和评估主体三个方面;其次，按照住院医师的培养年资，结合整形外科的各专业分支要求分别设定了每一年培养的总目标，并在这前三个胜任力框架下设定了每个专业分支的详细要求。比如布莱根妇女医院PGY-3对住院医师在乳房手术方面的培训内容主要聚焦于介绍重建乳房外科手术。具体来说，住院医师主要学习如何识别、诊断和治疗不同类型的乳房状况，并且通过不同的方式来完成这一学习目标。

2.4 培训课程体系与考核：在哈佛医学院整形外科，不仅设计了详细标准的胜任力要求，而且设计了与之对应的标准的教学计划和课程体系，规定了实现每一胜任力要求的可能的教学方法。比如在布莱根妇女医院对于医学知识这一胜任力的总体要求是：住院医师必须学习已有的和不断发展的生物医学、临床和相关知识（比如流行病学和社会行为），并且能够将这些知识运用到患者护理中去。此外，不仅要学习临床手术，而且要学习运用到整形外科中的基础科学的基本原理，包括但不限于伤口愈合、外科解剖学、生理学、生物力学、病理检查等;而且还应该具有批判性评估并展示科学信息知识的能力。对于医学知识胜任力的培养是通过一系列的教学活动开展的，包括床边教学、手术室教学、个人阅读和学习;哈佛项目（Harvard Program）和教学机构提供的各种教学会议。这些会议包括大查房（ground rounds）、发病率和死亡率会议，有趣的案例课、核心课程、期刊俱乐部（journal club）等。在参与核心课程时，每个住院医师需要阅读布置的文献资料，而且在课前会对阅读内容进行考核。在临床轮换和教学会议期间，住院医师还需要学会对文献进行解释，并且评估最新的科学进展。哈佛医学院整形外科每年对住院医师医学知识进行书面考试，带教医生也会对住院医师的医学知识进行评估，并且每次轮转结束都需要提供书面评估文件。

对于参与项目的住院医师来说，需要在整个培养过程中完成一系列的核心课程的学习，哈佛医学院对于整形外科的每个核心分支的课时要求做了明确的规定，而且对于参加期刊俱乐部的次数、参加轮转医院会议的次数也有详细规定。比如在贝斯以色列女执事医疗中心，所有参加住院医师培训的候选人每年都需要完成合计150学时的核心课程，包含57个重点领域，9个期刊俱乐部。这些核心课程包含了整形外科的5大重要领域：美容手术（aesthetic surgery）、乳房重建（breast reconstruction）、颅面（craniofacial）、手部重建（hand reconstruction）、一般重建（general reconstruction）。此外，哈佛醫学院整形外科还对住院医师每周需要参加的教学会议有明确的规定，这样的教学会议在不同的教学医院展开，每个医院的会议时间是固定的，确保了不同教学医院的教学会议时间错开。

3  哈佛大学整形外科专科医师培训对中国的启示

中国在专科医师培训方面，也正在尝试以基于胜任力的医学教育体系为基础，努力规范化专科医师的培训制度。2015年国家卫计委发布的《关于开展我国专科医师规范化培训制度试点的指导意见》中明确要求建立以岗位胜任力为导向的专科医师规范化培训，这为整形外科专科医师培训体系的建立提供了方向。但是由于起步较晚，还存在一系列的挑战[10-11]。在某些方面应向美国学习，从而能够结合中国整形外科专科医师的培养现状，建立基于胜任力的整形外科医师的胜任力体系，从而有效地指导专科医师的培训工作。具体来说，笔者认为中国应该从以下几个方面学习美国整形外科的专科培训制度。

首先，在培训理念方面，应该在培养实践中彻底落实基于胜任力的医学教育体系。国家卫健委等部门在住院医师和专科医师规范化培训制度的指导意见中已经提出了相应的要求，比如《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中明确指出培养住院医师具备四大能力，即职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力;在专科医师规范化培训的指导意见中也明确了专科医师培训的目标是希望其成为有良好的医疗保健通识素养，扎实的专业素质能力、基本的专科特长和相应科研教学能力的临床医师。这些制度和指导意见与美国的住院医师培训中的六大胜任能力要求具有异曲同工之处，希望中国的专科医师培养过程中能够严格落实这一培训理念，做好各方面的制度配套。

其次，应该进一步规范化培训项目，建立全国标准体系，各个教学医院应该在国家标准的总体框架下，建立适合本院特色的培养项目。中国目前专科医师培训尚未建立全国统一体系，这是亟需解决的一个重要问题，因为只有建立了全国性的统一标准，才能够使得医院在培养专科医师的过程中有据可依，而不仅仅是摸着石头过河。医院在国家统一标准的指导下，根据自身的专科特色，制定专科医师培养方案，这样有利于形成成熟的专科医师培养体系，使得医院、教学医生和参加培训的医师都能够对培养体系有一个清晰地总体把握，使得整个培训过程具有方向性。

再次，在培训内容方面，应该基于胜任力的医学教育理念，设计科学合理的培养内容和课程体系，使得参加培训的医师和带教医生在培训过程中有的放矢、有据可依。培训内容的科学性和体系性在提高整个培训效果方面具有重要的意义，而课程体系缺乏系统性是目前中国专科医师培训中存在的主要问题之一，这与缺乏全国统一的培训标准是密不可分的。由于缺乏统一的标准，因此每个医院在开发培训内容和课程中无章可循，缺乏标准的指导。因此，在未来专科医师培训中，应该在全国统一的标准体系的指导下，根据每个医院整形外科的特色，建立科学、规范的培训内容体系，进一步规范培训过程。

最后，在考核方面，应该基于培训内容，建立科学合理的考核指标体系，从而使得参与考核的主体都能够做到客观公正。培训内容体系的建立与绩效考核指标体系是紧密联系的，绩效考核应该以科学规范的培训内容为指引，以整形外科专科医师的胜任能力为基础，建立分级分类的考核指标体系，并且考核指标应该数字化以提高考核的客观性，这样才能够更好地区分出绩效优秀、一般和不合格的专科医师，更好地选拔出一批符合国家和医院要求的专科医师，不断地满足社会对整形外科专科医师数量和质量的需求。

[参考文献]

[1]国家卫生计生委等8部门.《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》[OL].国卫科教发〔2015〕97号[2016-01-11].http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s3593/201601/0ae28a6282a34c4e93cd7bc576a51553.shtml.

[2]The History of Harvard Plastic Residency Program[OL].http：//www.plasticsurgeryresidency.hms.harvard.edu/program.

[3]McGaghie WC，Miller GE，Sajid AW，et al.Competency-based curriculum development in medical education： an introduction[J].Public Health Pap，1978，（68）：11-91.

[4]Frank JR，Mungroo R，Ahmad Y，et al.Toward a definition of competency-based education in medicine： a systematic review of published definitions[J].Med Teach，2010，32（8）：631-637.

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[6]ABMS.Based on core competencies[OL].http：//www.abms.org/board-certification/a-trusted-credential/based-on-core-competencies/.

[7]The American Board of Plastic Surgery，Inc. Booklet of Information （2019-2020 ）[OL].http：//www.abplasticsurgery.org/media/17352/2019-2020-ABPS-Booklet-of-Information-training-section.pdf.

[8]Knox AD，Gilardino MS，Kasten SJ，et al.Competency-based medical education for plastic surgery： where do we begin[J]？Plast Reconstr Surg，2014，133（5）：702-710.

[9]Frank JR，Snell LS，Cate OT，et al.Competency-based medical education： theory to practice[J].Med Teach，2010，32（8）： 638-645.

[10]崔永，王天佑.從美国住院医生培训看中国住院医师规范化培训的挑战和方向[J].中国肺癌杂志，2016，19（6）：321-327.

[11]Zheng J，Zhang B，Yin Y，et al.Comparison of plastic surgery residency training in United States and China[J].Ann Plast Surg，2014，75（6）：672-678.

[收稿日期]2019-07-22

本文引用格式：安阳，刘金菊.基于胜任力的整形外科专科医师培训体系-哈佛经验对中国的启示[J].中国美容医学，2019，28（11）：149-152.