银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面

曾勇 李小英 蒋秋萍

[摘要]目的：探討银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床疗效。方法：选择笔者医院2016年6月-2018年7月住院治疗的68例深Ⅱ度烧伤创面患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。观察组应用银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗，对照组应用磺胺嘧啶锌软膏外涂。记录各时点创面疼痛程度评分、创面渗液量、创面愈合率、创面完全愈合时间和细菌阳性率，观察不良反应发生情况，比较两组治疗21d的总显效率。结果：两组在治疗前及治疗后15min的创面疼痛程度评分上差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后即刻的创面疼痛程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗7d、14d、21d后的创面渗液量均明显少于对照组，创面愈合率均明显高于对照组，创面完全愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组创面分泌物细菌培养阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7d、14d后观察组创面分泌物细菌培养阳性率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均顺利完成治疗，显著控制创面分泌物及肿胀，其中观察组治疗21d的临床总显效率为97.06%，明显高于对照组的82.35%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗期间的血常规和心、肝、肾功能均无明显异常，未见过敏反应及与治疗相关的严重不良反应。结论：银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床疗效显著，在减轻换药疼痛程度、清除细菌、减少渗液和促进愈合上具有优势，且安全可靠，值得临床推广应用。

[关键词]烧伤创面;深Ⅱ度;银纤维敷料;负压伤口疗法;磺胺嘧啶锌软膏;感染;愈合

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）11-0007-04

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of silver fiber dressing combined with negative pressure wound therapy in the treatment of deep second degree burn wounds. Methods  68 cases of deep second degree burn wounds treated in our hospital from June 2016 to July 2018 were selected as the study subjects， the patients were divided into the observation group and the control group by random number table， 34 cases in each group. The observation group was treated with silver fiber dressing combined with negative pressure wound therapy， the control group was treated with sulfadiazine zinc ointment. The score of wound pain at each time point， the amount of wound seepage， the wound healing rate， the wound complete healing time and Bacterial positive rate were recorded， observed occurrence of adverse reactions，the total efficacy of the two groups for 21d was compared. Results  There was no significant difference in the score of wound pain degree between the two groups before and 15min after treatment（P>0.05）. The score of wound pain in the observation group were significantly lower than that in the control group immediately after treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. The amount of wound seepage in the observation group at 7d， 14d and 21d are significantly less than that in the control group， the wound healing rate was significantly higher than that in the control group， and the wound healing time was significantly shorter than that in the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the positive rate of bacterial culture of wound secretions between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment for 7 and 14 days， the positive rate of bacterial culture of wound secretions in the observation group are significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 97.06% after 21 days of treatment， which was significantly higher than that of the control group （82.35%，  P<0.05）. Blood routine and cardiac， hepatic and renal functions of the two groups are not significantly abnormal during the treatment， and no allergic reactions or serious adverse reactions related to the treatment are observed. Conclusion  Silver fiber dressings joint negative pressure wound therapy for deep Ⅱ degree burn wounds clinical curative effect is distinct， it has advantages in reducing the pain of dressing change， removing bacteria， reducing seepage and promoting healing， and the security is reliable， it is worthy of clinical application.

Key words： burn wounds; deep Ⅱ degrees; silver fiber dressing; negative pressure wound therapy; sulfadiazine zinc ointment; infection; healing

深Ⅱ度烧伤创面在临床救治中多见，此类创面由于血液循环障碍、渗液物聚集及坏死组织占位，易导致创面加深、扩大，增加治疗难度，延长创面愈合时间[1]。自1993年Fleischmann等[2]提出负压伤口疗法治疗各种感染创面以来，国内外研究相继证实了该疗法在促进创面血管和神经生成的优势。近年来，国外学者尝试采用负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面，在清除创面坏死组织上显示出明显疗效，能否明显提高临床疗效仍不十分明确[3]。尽管有学者观察到，负压伤口疗法在减少创面渗液，改善创面微循环，添加促进创面愈合所需的液体药物均具有一定作用，但在清除创面细菌上存在明显不足，单纯应用该技术可能会促进创面肉芽组织过度增生，影响创面愈合，均可能是制约临床疗效的重要因素[4]。此外，银纤维敷料在防治创面感染、促进创面上皮化愈合、保持创面湿润和避免粘连渗血上具有负压伤口疗法难以媲美的优势，但存在引流效果差、渗液聚集的缺陷[5-6]。对此，银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面，有望在提高临床疗效上取得明显进展，但相关研究报道较少，尚未形成统一定论，本研究采取前瞻性对照研究，目的在于探讨该治疗方案治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2016年6月-2018年7月住院治疗的68例深Ⅱ度烧伤创面患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～60岁;②烧伤总面积占5.0%～15.0%体表总面积（TBSA），烧伤创面1或2处;③由开水、热物或火焰等原因导致的热力致伤者;④经医院伦理委员会批准通过，患者知悉研究内容，签署知情同意书，配合治疗和随访。排除标准：①合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能衰竭、凝血功能障碍、难以控制的糖尿病及全身感染者;②有精神疾病史者;③对研究所用的敷料过敏或不耐受外敷换药或负压伤口疗法治疗者;④由电击或化学等原因引起的烧伤者。

采用随机数字表法，分为观察组和对照组，各34例，均选择1处烧伤创面进行疗效观察。观察组男19例，女15例;年龄18～60岁，平均（42.47±5.64）岁;烧伤总面积5.0%～15.0%，平均（7.45±0.68）%;烧伤部位：躯干18例，四肢12例，臀部4例;對照组男20例，女14例;年龄20～57岁，平均（45.13±5.39）岁;烧伤总面积5.0%～14.0%，平均（7.56±0.71）%;烧伤部位：躯干16例，四肢13例，臀部5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法：两组患者在入院后均给予常规检查，积极处理创面，如采用生理盐水冲洗创周皮肤，苯扎溴铵溶液清洁创面，低位剪开引流完整水疱，去除创面污染腐皮、坏死组织和渗液。观察组应用银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗，具体如下：根据创面大小和形态，修剪相应大小的银纤维敷料（商品名：安可信，生产企业：安信生物科技有限公司，规格：10cm×20cm，批号：YZB/国6744-2014），充分接触和覆盖创面，使用丝线将敷料与创缘皮肤缝合固定，外涂医用乙醇消毒创周组织，再用无菌纱布擦干，从创口处置入引流管并连接负压引流机，以生物透性薄膜粘贴封闭整个创面，确保薄膜覆盖范围不低于创面边缘3.0cm，保证负压有效;调节负压，以创口表面收缩，敷料及薄膜塌陷，质地变硬，可见引流管管形及引流液，未见创面渗液积聚，未发现明显漏气声音，说明负压有效;若负压吸引无效时，可在漏气处粘贴透性薄膜，维持负压值100～140mmHg，设置间歇式负压吸引模式，持续吸引10min、停止2min，之后重复操作，每隔3～4d更换1次银纤维敷料。对照组应用磺胺嘧啶锌软膏外涂，外用多层无菌纱布包扎、固定，隔日更换1次敷料和无菌纱布。两组均每日查房，根据创面愈合及渗液情况，决定是否继续负压引流或更换敷料，治疗期间给予抗生素预防感染、营养支持、输液等基础性治疗。

1.3 观察指标：治疗前、治疗后即刻及15min，采用视觉模拟评分法进行创面疼痛程度评分，评分范围0～10分，评分越高，疼痛程度越大;治疗7d、14d、21d后，将引流液倒入量杯中及（或）将更换敷料时去除的敷料重量减去上次更换敷料时清洁敷料重量，进而测量创面渗液量[7];计算创面愈合率，即治疗前后创面面积差值/治疗前创面面积×100%，以创面完全上皮化定义为愈合标准，记录创面完全愈合时间[8];在治疗前及治疗7d、14d，以无菌棉拭子提取创面分泌物进行细菌学培养，计算细菌培养阳性率，并观察不良反应发生情况。

1.4 疗效评价标准：治疗21d后，根据受试区创面愈合率进行疗效评价，分为痊愈、显效、有效和无效4个等级，其中痊愈：受试区创面完全愈合;显效：70%≤受试区创面愈合率<100%;有效：30%≤受试区创面愈合率<70%;无效：受试区创面愈合率<30%。临床总显效率=（痊愈+显效）例数/治疗总例数×100%。

1.5 统计学分析：采用SPSS 18.0软件处理实验数据，符合正态分布且方差齐性的计量资料以x?±s表达，两组间比较使用t检验;计数资料以率表示，两组间使用χ2检验。以P<0.05说明差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组各时点创面疼痛程度评分比较：两组在治疗前及治疗后15min的创面疼痛程度评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组治疗后即刻的创面疼痛程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组各时点创面渗液量比较：观察组治疗7d、14d、21d的创面渗液量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组各时点创面愈合率及愈合时间比较：观察组治疗7d、14d、21d后的创面愈合率均明显高于对照组，创面完全愈合时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组各时点创面分泌物细菌培养阳性率比较：两组治疗前创面分泌物细菌培养阳性率比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗7d、14d后，观察组创面分泌物细菌培养阳性率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组治疗21d临床总显效率比较：两组均顺利完成治疗，显著控制创面分泌物及肿胀，其中观察组治疗21d的临床总显效率为97.06%，明显高于对照组的82.35%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组不良反应发生情况比较：两组治疗期间的血常规和心、肝、肾功能均无明显异常，未见过敏反应及与治疗相关的严重不良反应，观察组患者换药时未主诉明显疼痛，对照组发生局部刺激症状5例，间断发热6例，经对症治疗后缓解，最终换药均愈合。

3  讨论

烧伤创面被公认为烧伤感染的发病根源之一，对于深Ⅱ度烧伤创面，不管采用何种创面处理方法，均是影响创面愈合的关键。传统换药、包扎、暴露等措施均是暂时性的创面处理方式，用于治疗深Ⅱ度烧伤创面，难以避免创面渗液积聚，影响创面愈合进度，增大创面感染风险[9]。笔者实践发现，深Ⅱ度烧伤创面往往有较多的渗液浸润敷料及纱布且对换药刺激极度敏感，需要频繁换药处理，与此同时，敷料及纱布易紧密粘贴创面，影响创面愈合，增大患者换药时承受的痛苦，降低依存性。对此，越来越多的临床学者重视采取负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面，主要机理是以负压材料覆盖创面，外敷生物透性薄膜，形成暂时、密闭的机械屏障，在引流创面渗液和隔离外界细菌侵袭上具有传统换药处理难以媲美的优势[10]。

鉴于深Ⅱ度烧伤创面渗液是“细菌的培养基”，有理由认为，在负压伤口疗法处理深Ⅱ度烧伤创面过程中，只要密闭确切，就可以有效引流创面渗液，若敷料及薄膜塌陷且未见渗液积聚，这意味着引流有效，有助于防止渗液积聚和创面感染发生[11]。与上述观点相反的是， 王建明等[12]研究认为，负压封闭覆盖的创面面积较大，可能因此增加创面引流液。但在本研究中，观察组治疗7d、14d、21d后的创面渗液量均明显少于对照组（P<0.05）;与Suh等[13]的研究结果相符，提示负压伤口疗法不仅不会增加深Ⅱ度烧伤创面渗液，相反还明显减少创面渗液，究其原因，可能与持续、有效和主動地引流渗液有关，当然亦与本研究对象仅限于深Ⅱ度烧伤创面病例有关。不可否认的是，负压伤口疗法处理深Ⅱ度烧伤创面亦存在以下不足：①抗菌效果有限;②负压材料易与创面新生的肉芽组织粘连，增大分离时广泛渗血风险，导致创面二次损伤;③肉芽组织过度增生，影响创周上皮化和创面愈合进度。与此同时，国外有研究表明，单纯应用负压伤口疗法处理烧伤创面，在换药即刻创面疼痛程度有明显增大趋势，局部刺激较为明显[14]。值得注意的是，对照组发生局部刺激症状5例，亦佐证了创面换药刺激是导致创面疼痛的主要原因这一观点。

本研究所用的银纤维敷料具有强大的抗菌和抗炎效应，提供理想的湿性环境，质地相对柔软，容易均匀、紧密地与创面贴合，进而有助于防止创面机械性损伤，上述优点均显著区别于磺胺嘧啶锌软膏[15-16]。在本研究中，观察组患者换药时未主诉明显疼痛，对照组发生局部刺激症状5例，间断发热6例，且观察组治疗后即刻的创面疼痛程度评分明显低于对照组，治疗7d、14d的创面分泌物细菌培养阳性率均明显低于对照组;与牟晓欣等[17]的研究结果相似，而关于上述结果的原因，考虑在于负压伤口疗法有效引流创面渗液，银纤维敷料具有抗菌和抗炎作用，维持湿润环境，对创面黏附性不强，减轻初期局部负压对创面的刺激，隔绝外界细菌侵袭。曾进[18]和王端祥[19]等研究指出，处理深Ⅱ度烧伤创面的疗法不仅要有良好的抗菌抑菌、保湿作用，防止创面干燥，还要求及时清除创面渗液，加快创面愈合。但传统换药或单用银纤维敷料或负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面，均与上述研究观点不契合，本研究观察组采取银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗，在7d、14d、21d的创面愈合率，创面完全愈合时间、治疗21d的临床总显效率上均明显优于对照组，可能与银纤维敷料联合负压伤口疗法协同减少创面渗液，清除细菌，增强抗炎效应和提供湿润环境有关。

随着采取银纤维敷料或负压伤口疗法治疗的病例越来越多，与治疗相关的不良反应不断涌现，关于银纤维敷料及负压伤口疗法的安全性尚未形成统一定论。本研究发现银纤维敷料容易移除，且更换敷料时无主诉明显疼痛，尽管联合负压伤口疗法治疗，但治疗期间的血常规和心、肝、肾功能均无明显异常，未见过敏反应及与治疗相关的严重不良反应，提示该治疗方案安全可靠。值得注意的是，负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面的关键在于形成有效的负压引流[20];对于大面积烧伤创面的治疗，因贴膜不易黏附创面，引起负压泄露，难以有效引流创面渗液，外界细菌侵袭创面，最终导致细菌定植，甚至感染，这是临床应用负压伤口疗法治疗所面临的最大难题。通过本研究，笔者体会如下：①负压伤口疗法并不能替代彻底清创，必须彻底清创，减少坏死组织，可能改善创面局部血运;②保证负压引流的前提是确保密闭性，经酒精清洁创周皮肤且待其挥发后，覆盖透性薄膜，并定期检查密闭情况;③在更换敷料或接受负压引流时，从引流管注入适量无菌生理盐水，有助于避免敷料与创面肉芽组织紧密贴合而引起创面损伤;④治疗结束后需仔细检查创面敷料是否完整，避免部分敷料遗留在创面上，形成感染源。

综上所述，银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面的临床疗效显著，在减轻换药疼痛程度、清除细菌、减少渗液和促进愈合上具有优势，且安全可靠，值得临床推广应用。当然，本研究亦存在不足之处，如研究规模较小，样本量不多，随访时间较短，能否用于治疗大面积烧伤患者仍值得商榷，有待日后扩大研究规模，采取多中心大规模的前瞻性对照研究，结合动物实验，加以验证银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面的生物学机制。

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[收稿日期]2019-03-14

本文引用格式：曾勇，李小英，蒋秋萍，等.银纤维敷料联合负压伤口疗法治疗深Ⅱ度烧伤创面[J].中国美容医学，2019，28（11）：7-11.