CTA在解剖性腹腔镜肾癌根治术中的可行性分析

亢渐 牛吉瑞

【摘要】 目的 探讨CT血管造影（CTA）在解剖性腹腔镜肾癌根治术中的可行性。方法 30例肾癌患者， 术前均行CTA检查明确肾动脉的情况及分支， 行解剖性腹腔镜肾癌根治术治疗， 观察CTA检查情况、手术情况及预后。结果 术前患者均行CTA检查， 发现8例患者有副肾动脉。术中发现所有肾动脉的分支情况和术前CTA一致， 准确率为100%。所有患者均顺利完成手术， 无一例中转开放手术， 术中未出现大血管或邻近脏器损伤。手术时间55～180 min， 平均手术时间（100.3±39.8）min;术中出血量50～200 ml， 平均术中出血量（110.5±50.2）ml， 术中未输血。患者均成功完成手术， 术后无严重并发症和患者死亡。术后病理均为透明细胞癌， 随访期间无患者转移和复发。结论 CTA在解剖性腹腔镜肾癌根治术中的应用是安全、有效的。

【关键词】 解剖性腹腔镜肾癌根治术;肾癌;CT血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.020

腎细胞癌简称肾癌， 是泌尿科常见的肿瘤之一 [1]。肾癌的手术方式很多， 包括传统的开放手术、流行的腹腔镜手术和机器人手术 [2]。腹腔镜肾癌根治术是临床上治疗肾癌最有效的方法之一[3]。而解剖性腹腔镜肾癌根治术的研究是目前对肾癌治疗的研究热点。副肾动脉为肾动脉的变异情况， 其发生率为25.2%～41.3% [4]。而肾动脉是腹腔镜肾癌根治手术成败的关键。术前应用CTA检查对手术成功有至关重要的作用。本研究中， 对本院行解剖性腹腔镜肾癌根治术患者进行分析， 探究CTA在解剖性腹腔镜肾癌根治术中的可行性， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2015年7月～2019年1月本院收治的30例肾癌患者作为研究对象， 其中男21例， 女9例;肿瘤直径4.0～12.0 cm， 平均肿瘤直径（6.2±3.1）cm;年龄30～65岁， 平均年龄（45.5±7.9）岁。患者术前均诊断为肾癌， 病理分期均为T1N0M0期。均为首次发现肾癌患者， 无术后复发患者。

1. 2 手术方法 术前均行CTA检查明确肾动脉的情况及分支， 行解剖性腹腔镜肾癌根治术治疗。患者麻醉满意后， 取其健侧卧位， 抬高腰部。常规进行络合碘消毒术野， 铺无菌巾。在髂脊最高点上2 cm切开皮肤约2 cm， 用食指钝性分离皮下、腹壁各肌层及腰背筋膜， 手指进入腹膜后腔， 在后腹腔置入自制球囊扩张器， 注入气体约500 ml。放出气体， 取出球囊扩张器。在腋后线12肋下3 cm处及腋前线12肋延长线处分别置10 cm Trocar及5 cm Trocar各1个。置10 cm Trocar， 周围用7号线荷包缝合以封闭气体。进观察镜， 显露并切开Gerotas筋膜行钝锐性分离， 找到患肾， 根据弓状线或者肾蒂波动找到肾动脉显露肾动脉及副肾动脉， 上3个hem-o-lock， 近端肾蒂保留2个hem-o-lock， 远端保留1个。同样， 处理肾静脉， 并游离输尿管， 用hem-o-lock夹闭后切断， 分离肾上极。取5～10 cm切口将患肾取出， 留置腹膜后引流管1根， 伤口逐层缝合。

2 结果

术前患者均行CTA检查， 发现8例患者有副肾动脉。术中发现所有肾动脉的分支情况和术前CTA一致， 准确率为100%。所有患者均顺利完成手术， 无一例中转开放手术， 术中未出现大血管或邻近脏器损伤。手术时间55～180 min， 平均手术时间（100.3±39.8）min;术中出血量50～200 ml， 平均术中出血量（110.5±50.2）ml， 术中未输血。患者均成功完成手术， 术后无严重并发症和患者死亡。术后病理均为透明细胞癌， 随访期间无患者转移和复发。

3 讨论

肾癌是泌尿外科常见的肿瘤之一， 并呈逐年上升的趋势[5]。肾癌根治术是治疗肾癌最有效的方法 [2]。而腹腔镜肾癌根治术由于其创伤小、恢复快、切口小等优点， 逐渐成为治疗肾癌的最佳手段之一[1]。由于腹腔镜和开放手术的区别是其微创性。术中游离肾脏时将肾动脉和深静脉分别游离出来， 而不是直接结扎肾蒂。肾动脉左右各1支， 多起源于腹主动脉， 经过肾门进入左右肾脏。而肾动脉变异种类繁多， 副肾动脉为肾动脉的变异情况发生率为25.2%～41.3% [4]。因此， 术前确定肾动脉的分支情况是十分重要的。目前确定术前肾动脉的方式有以下4种：数字减影血管造影（DSA）、超声、CTA、磁共振血管成像（MRA）[6]。而这4种方法各有其优缺点：①DSA是有创检查， 费用高， 对肾脏损坏大[7， 8];②超声是一种安全方便无创廉价的检查， 缺点是只能看清主干血管， 对副肾动脉表现欠佳， 而且需要实时操作[9-11];③CTA对肾血管解剖、变异的敏感度和特异度高达90%～100%。而且能够较好的显示肾脏、肾血管的空间关系;④MRA 优点是安全性高、无辐射， 缺点是扫描时间长、患者耐受差、对呼吸影响大[12-16]。因此， 选择CTA对患者肾动脉进行了解。本研究通过CTA对患者肾动脉的的分支及角度和肾脏及肿瘤的关系情况进行了解， 术中根据CTA的结果， 沿着解剖的筋膜的乏血管区走行。这样避免了因解剖变异造成副肾动脉损伤， 减少术中出血;术前做好肾动脉的评估情况， 有利于避免解剖性肾癌根治术损伤肾动脉， 减少术中出血， 提高手术安全性， 减少手术并发症。

虽然CTA已经在本院进行开展， 但是由于各地条件限制， 还不能被广泛的实施和推广。目前以患者为中心， 减少患者痛苦， 提高患者手术的安全系数， 降低医疗成本， 减少术中输血的情况， 术前检查CTA将成为肾癌根治术的标准流程之一。而早期开展CTA， 肯定存在着不同的问题， 比如费用贵， 需要打造影剂等。而本院愿意将经验推广， 希望其有助于提高手术的安全性， 减少患者的出血， 而实践中可能会遇到不同的问题， 比如基层医院目前没有开展腹腔镜技术， 没有CT重建技术， 不能行CTA。而且本研究样本量太小， 需要进一步进行双盲随机对照的研究。

参考文献

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[收稿日期：2019-03-28]