Tightrope钢板可靠定位治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位的临床效果分析

陈泽雁 陈柏春 张镇锋 刘春辉 莫子亮 王国亮

【摘要】 目的 分析Tightrope钢板可靠定位治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位的临床效果。方法 40例TossyⅢ度肩锁关节脱位患者， 随机分为对照组和观察组， 每组20例。对照组患者采用传统切开复位锁骨钩钢板内固定术， 观察组患者采用Tightrope钢板可靠定位内固定术。术后随访12个月， 比较两组手术时间、术中出血量、手术切口长度、Karlsson分级情况。结果 观察组患者的手术时间（48.0±8.0）min、手术切口长度（4.3±0.4）cm均短于对照组的（90.0±15.0）min、（6.8±0.7）cm， 术中出血量（40.0±12.0）ml少于对照组的（122.0±45.0）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的优率80%显著高于对照组的45%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 采用Tightrope钢板可靠定位治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位手术时间短， 损伤小， 术中出血量少， 术后肩关节活动恢复良好， 值得临床推广应用。

【关键词】 Tightrope钢板;可靠定位;TossyⅢ度肩锁关节脱位;锁骨钩钢板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.004

【Abstract】 Objective   To analyze the clinical effect of reliable positioning of Tightrope plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation of Tossy grade Ⅲ. Methods   A total of 40 patients with acromioclavicular joint dislocation of Tossy grade Ⅲ were randomly divided into control group and observation group， with 20 cases in each group. The control group was treated with traditional open reduction and clavicle hook plate internal fixation， and the observation group was treated with Tightrope plate reliable positioning internal fixation. After 12 months of follow-up， comparison was made on operation time， amount of intraoperative hemorrhage， length of operative incision and Karlsson grading between the two groups. Results   The operation time （48.0±8.0） min， length of operative incision （4.3±0.4） cm in the observation group were shorter than （90.0±15.0） min and （6.8±0.7） cm in the control group， and amount of intraoperative hemorrhage （40.0±12.0） ml was less than （122.0±45.0） ml in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate was 80% in the observation group， which was significantly higher than 45% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Reliable positioning of Tightrope plate provides short operation time， less injury， less hemorrhage during operation and good shoulder movement recovery after operation. It is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Tightrope plate; Reliable positioning; Acromioclavicular joint dislocation of Tossy grade Ⅲ; Clavicle hook plate

肩鎖关节脱位是创伤骨科常见的损伤， 约占肩部脱位的12% [1]， TossyⅢ度患者一般采取手术方式进行内固定治疗， 传统手术方式使用锁骨钩钢板内固定术， 并发症较多， 包括肩峰撞击症、肩峰骨溶解、肩峰下滑囊炎、锁骨应力骨折、钢板断裂、螺钉拔钉、肩关节活动受限、需要二次手术取出内固定等诸多弊端。自从2015年1月以来， 本科开展使用Tightrope钢板治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位， 特别强调在锁骨远端内侧3.5 cm， 锁骨的中上方至喙突的基底部方向作可靠的骨隧道， 再穿入钢板固定， 其手术效果理想， 较锁骨钩钢板固定优势明显。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2015年1月～2018年1月收治的TossyⅢ度肩锁关节脱位患者40例， 随机分为对照组和观察组， 每组20例。对照组患者中， 男16例， 女4例;年龄最大58岁， 最小19岁， 平均年龄（32.2±8.6）岁;左侧脱位8例， 右侧脱位12例;其中交通伤11例， 运动伤3例， 跌倒6例。观察组患者中， 男15例， 女5例;年龄最大55岁， 最小22岁， 平均年龄（31.9±7.7）岁;左侧脱位9例， 右侧脱位11例;其中交通伤10例， 运动伤3例， 跌倒7例。两组患者的性别、年龄、脱位位置及受伤原因等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。两组患者均为单纯的TossyⅢ度肩锁关节脱位， 未合并锁骨远端骨折、肩胛骨骨折、肩关节脱位、肱骨近端骨折等损伤， 且受伤前患侧肩关节均活动幅度正常。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 对照组 采用传统切开复位锁骨钩钢板内固定术。患者颈丛+臂丛麻醉成功后， 取平卧位， 患者肩部垫高30°， 采用单腿头架， 头部偏向健测， 行常规消毒铺单， 切开锁骨远端至肩锁关节， 清理肩锁关节内嵌顿的组织和破损的关节软骨面， 选择大小合适的锁骨钩钢板（均为国产）， 钩端置入肩峰下后， 钢板置于锁骨远端表面， 依次由外向内钻孔， 测深， 攻丝， 拧入螺钉固定， C臂机透视查看复位情况良好后， 修补关节囊， 逐层缝合并放置切口引流皮片， 消毒包扎伤口， 结束手术。Ⅰ类手术涉及内固定物植入， 术后常规预防性使用抗生素1 d， 予以常规补液， 心电监护， 消炎止痛药物治疗。

1. 2. 2 观察组 患者采用Tightrope钢板可靠定位内固定术。同对照组一样的麻醉方式及体位， 患侧肩部垫高30°， 在喙突尖部内侧作纵向小切口， 长约1.5 cm， 分离皮下组织， 注意勿损伤腋动脉肩峰支， 推开喙突基底部周围组织， 用食指指尖确认已达喙突基底部后， 暂予小纱布填塞创腔;在锁骨远端内侧3.5 cm， 锁骨后上缘处作纵向切口， 长约1.5 cm， 推开组织至锁骨表面皮质， 用Tightrope配套定位器， 远端置于喙突基底部， 近端位于切口处锁骨皮质， 打入直径3.0 mm斯氏针， C臂机透视观察斯氏针在喙突及锁骨位置， 确定位置良好后用直径4.0 mm空心钻套斯氏针打入， 保留空心钻头， 退出斯氏针， 将Tightrope钢板配套导丝穿入此骨隧道， 再退出空心钻， 利用导丝将Tightrope钢板引入， 直型微钢板翻转后固定在喙突基底部， 纽扣端位于锁骨后上缘， 用大巾钳钳夹喙突颈部及锁骨， 配合肩关节外展， 助手顶压锁骨远端复位肩锁关节后， 打结收紧纽扣端强力线， 缝合两处切口， 消毒包扎， 结束手术。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度（观察组为两切口长度之和）及术后随访12个月Karlsson分级（根据Constant评分进行Karlsson分级， 优：≥90分;良：70～89分;差<70分;计算其优率）情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者的手术时间、术中出血量、手术切口长度比较 观察组患者的手术时间、手术切口长度均短于对照组， 术中出血量少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后随访12个月Karlsson分级情况比较 观察组患者的优率显著高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

手术治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位目前已形成共识， 但手术方式很多， 最常见的做法仍是传统的切开复位锁骨钩钢板内固定术。肩锁关节是活动度大约20°左右的平面关节， 是微动关节和滑膜关节， 可以做多个方向的微动运动[2]。采用锁骨钩钢板固定， 限制了患者肩锁关节原有的微动功能。同时， 因锁骨钩钢板钩端进入肩峰下， 放置的位置与术者主观性相关， 选择钩端较深的钢板， 术后不易脱位， 但容易造成肩关节外展时撞击肩峰;选择过短， 则容易在肩关节前伸过程中出现脱钩， 造成内固定失败。本科室过往采用锁骨钩钢板固定治疗的肩锁关节脱位患者中， 出现过2例钢板近心端边缘处锁骨应力骨折、1例锁骨钩钢板断裂、1例取钢板后肩锁关节再次脱位等不良现象。

Tightrope钢板中间为4股高强力线（FiberWire）。传统Endobutten袢线强度较喙锁韧带强1.4倍[3]， FiberWire袢线强度与之相仿[4]， 固定可靠。其固定原理更迎合肩关节活动中锁骨微动的特性要求。TossyⅢ度肩锁关节脱位， 手术重点在于骨隧道的定位（在本文称可靠定位）， 本文主张Tightrope的直型微钢板端放置在喙突的基底部， 纽扣端应放置在锁骨肩峰端向内3.5 cm的中上方， 这样穿过锁骨的骨隧道最长， 且拉紧强力线复位后锁骨在矢状位的被动旋转最小， 不易因应力造成锁骨的劈裂骨折。在复位肩锁关节收紧强力线后， 可再次通过C臂机探查复位情况， 若未完全复位， 可继续复位后进一步收紧强力线， 使复位达到满意效果[4-6]。

以上定位非常重要， 如锁骨端骨道口離锁骨肩峰端过近， 因锁骨肩峰端3.0 cm以外的骨皮质较薄， 骨质相对较软（相当于长骨的骺端）， 在此定位会造成Tightrope的纽扣端在锁骨表面由于长期应力而造成纽扣陷入骨质内， 如此发展， Tightrope虽然高强力线的长度无变化（即打结处无松脱）， 但因纽扣端的陷入， 导致锁骨远端再次往上翘起脱位。术后时间越长， 纽扣陷入骨质越深， 肩锁关节再次脱位的程度越严重[7， 8]。

本院在施行该术式的患者中， 发生过1例纽扣端陷入骨质内造成肩锁关节再次脱位。分析后得出2个可能的原因：①定位不准确， 锁骨骨道的入口位置偏外， 约距离肩峰端2.5 cm， 该处锁骨皮质很薄;②首次手术肩锁关节复位欠佳， 没有完全复位， 术后仍处于半脱位状态， 术后3个月肩锁关节仍未愈合， 锁骨上翘的应力始终存在。

为表明Tightrope钢板可靠定位治疗肩锁关节脱位比传统锁骨钩钢板手术更具优越性和合理性， 本实验结果显示：观察组患者的手术时间（48.0±8.0）min、手术切口长度（4.3±0.4）cm均短于对照组的（90.0±15.0）min、（6.8±0.7）cm， 术中出血量（40.0±12.0）ml少于对照组的（122.0±45.0）ml， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的优率80%显著高于对照组的45%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。表明利用前者固定TossyⅢ度肩锁关节脱位缩短了手术时间， 减少了术中出血量， 避免了二次取钢板给患者造成痛苦， 更好地恢复肩关节活动度等多个优点， 但手术时锁骨端的定位非常重要， 本文强调锁骨远端内侧3.5 cm为该术式的可靠定位。

综上所述， 采用Tightrope钢板可靠定位治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位手术时间短， 损伤小， 术中出血量少， 术后肩关节活动恢复良好， 值得临床推广应用。

参考文献

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[3] Spencer EE Jr. Treatment of grade Ⅲ acromioclarvicular joint injuries：a systematic review. Clin Orthop Relat Res， 2007（455）：38-44.

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[5] 李光谱. 临床分析2种内方法治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位的效果. 中国卫生产业， 2011， 8（22）：70-71.

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[7] 陈庆元， 肖文焕， 王天乒. 改良双Endobutton技术与锁骨钩钢板治疗TOSSYIII型肩锁关节脱位的临床效果分析. 医药前沿， 2013（33）：85-86.

[8] 馬孝文， 王清坚， 倪增山， 等. 锁骨钩钢板治疗TossyⅢ度肩锁关节脱位. 中华骨与关节外科杂志， 2009， 2（4）：308-310.

[收稿日期：2019-02-26]