轻型脑梗死患者60例全脑血管造影分析

孔繁呈 牟梓樟

【摘要】 目的 观察轻型脑梗死患者全脑血管造影显示血管狭窄或闭塞的占比及分布情况， 研究血管狭窄与脑梗死之间的关系。方法 60例轻型脑梗死患者， 入院后均行颈部血管彩超及经颅多普勒（TCD）检查， 发现血管有病变者行全脑血管造影检查， 分析血管狭窄的部位、受累血管的数目及血管狭窄的形态及程度。结果 全脑血管造影显示有53例（88.3%）的轻型脑梗死患者存在血管狭窄或闭塞， 前循环血管狭窄以颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）为主;后循环以椎动脉（VA）为主， 主要狭窄部位在ICA及VA的起始部。35例（58.3%）为≥2条血管受累， 提示多支血管受累更为常见， 其中以ICA及VA合并其他血管狭窄最为常见。供血动脉中重度狭窄或闭塞患者同一血管供血区梗死病灶个数多于供血动脉轻度狭窄患者， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 血管狭窄或闭塞患者同一血管供血区梗死灶的个数与血管狭窄程度及狭窄数量有关。结论 轻型脑梗死患者多合并脑血管狭窄或闭塞。

【关键词】 轻型脑梗死;脑动脉狭窄;全脑血管造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.008

【Abstract】 Objective   To observe the proportion and distribution of vascular stenosis or occlusion by cerebral angiography in patients with mild cerebral infarction， and to study the correlation between vascular stenosis and cerebral infarction. Methods   60 patients with mild cerebral infarction were examined by color Doppler ultrasound of of cervical vessels and transcranial Doppler （TCD） after admission. Cerebral angiography was performed in patients with vascular lesions. The location of vascular stenosis， the number of involved vessels and the shape and extent of vascular stenosis were analyzed. Results   Cerebral angiography showed that 53 patients （88.3%） with mild cerebral infarction had vascular stenosis or occlusion， and anterior circulation stenosis was mainly internal carotid artery （ICA） and middle cerebral artery （MCA）. The posterior circulation was mainly vertebral artery （VA）， and the main stenosis sites were at the beginning of ICA and VA. 35 patients （58.3%） had ≥ 2 vascular involvement， suggesting that multiple vessel involvement was more common， especially ICA and VA with other vascular stenosis. The number of infarcts in the same vascular supply area in patients with moderate or severe stenosis or occlusion of the blood supply artery was more than that in patients with mild stenosis of the blood supply artery （P<0.05）. The number of infarcts in the same vascular supply area in patients with vascular stenosis or occlusion is related to the degree and number of vascular stenosis. Conclusion   Most patients with mild cerebral infarction were complicated with cerebral vascular stenosis or occlusion.

【Key words】 Mild cerebral infarction; Cerebral artery stenosis; Cerebral angiography

“小卒中， 大問题”是世界卒中日的主题， 近年来临床工作中发现脑梗死患者即使症状较轻或无症状大多存在不同程度的血管狭窄或闭塞， 为进一步研究脑梗死与脑血管狭窄之间的关系， 为临床工作提供帮助， 现将本院神经内科2016年2月～2018年6月收治的60例轻型脑梗死患者的全脑血管造影检查结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院神经内科2016年2月～2018年6月收治的60例轻型脑梗死患者作为研究对象， 其中男38例， 女22例;年龄43～72岁， 平均年龄61.9岁。纳入标准：符合第四届全国脑血管病会议拟定的标准;经头颅核磁检查证实为急性脑梗死;入院后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分。排除标准：有心房颤动、心肌梗死、亚急性心内膜炎、心脏瓣膜病等心脏疾病患者;有严重出血倾向患者;碘过敏和严重心肺功能不全而不能平卧患者;肾功能不全患者;大面积脑梗死[Alberta 卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECTS）<6分或梗死体积>70 ml或梗死灶>1/3 MCA供血区]患者[1];肌力<Ⅲ级患者;存在严重认知功能障碍不能配合检查患者。临床表现：眩晕8例， 肌力减退37例， 感觉减退23例， 中枢性面舌瘫9例， 失语5例， 偏盲3例， 表现为短暂性脑缺血发作（TIA）但经头颅核磁检查有新发梗死灶6例。合并危险因素：高血压43例， 吸烟36例， 高脂血症20例， 糖尿病17例， 酗酒14例， 冠心病13例， 有脑血管病家族史4例;影像学表现：单发腔隙性脑梗死10例， 多发腔隙性脑梗死38例， 分水岭梗死3例， 脑干梗死4例， 小脑梗死2例， 枕叶梗死3例。

1. 2 方法 患者入院后均行颈部血管彩超及TCD检查， 发现血管有病变者行全脑血管造影检查， 血管造影采用Philips allura 单臂大C数字造影机及欧乃派克造影剂， 局部麻醉下行Seldinger穿刺， 置入5F动脉鞘， 分别用猪尾管及猎人头管行主动脉弓+锁骨下动脉+全脑血管造影。同时正侧位摄片， 连续拍摄， 直到静脉排空。对疑有血管狭窄的部位进行多角度投照。

1. 3 血管狭窄判定标准 按照北美症状性颈动脉剥脱实验法（NASCET）的标准， 狭窄率（%）=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径×100%。血管狭窄诊断标准：轻度狭窄：<50%直径的狭窄;中度狭窄：50%～69%直径的狭窄;重度狭窄：70%～99%直径的狭窄。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 血管狭窄或闭塞的分布 血管造影前根据颈部血管彩超及TCD检查， 结果显示血管病变定位在前循环51例（85.0%）， 后循环9例（15.0%）， 累及前循环的占比明显高于后循环。血管造影显示53例（88.3%）血管狭窄或闭塞， 1例烟雾病， 1例脑血管畸形， 1例颅内动脉瘤， 1例存在血管斑块， 未见明显血管狭窄;3例血管造影未见异常。血管造影显示：前循环血管狭窄以ICA、MCA为主;后循环以VA为主， 主要狭窄部位在ICA及VA的起始部。35例（58.3%）为≥2条血管受累， 提示多支血管受累更为常见， 其中以ICA及VA合并其他血管狭窄最为常见。见表1。

2. 2 血管狭窄的形态及同一血管供血区梗死病灶的个数与血管病变的关系 从血管狭窄形态学上看， 多数不同程度的血管狭窄伴斑块形成， 多数斑块表面光滑， 发现溃疡斑块4例;另外， 发现颅内盗血2例。供血动脉中重度狭窄或闭塞患者同一血管供血区梗死病灶个数多于供血动脉轻度狭窄患者， 差异具有统计学意义（U=3.57， P<0.05）， 血管狭窄或闭塞患者同一血管供血区梗死灶（包括新病灶和陈旧病灶）个数与血管狭窄程度及狭窄数量有关。见表2。

3 讨论

3. 1 本组血管造影检查结果显示有53例患者存在有血管狭窄或闭塞， 占88.3%， 国内报道脑梗死患者60%～87%有明显的脑血管狭窄或闭塞[2]。本组结果和上述报道相符， 提示脑动脉狭窄或闭塞是脑梗死主要发病原因之一。在临床工作中发现合并脑血管狭窄或闭塞的患者临床表现轻重不一， 有的患者甚至无症状， 这与脑血管的代偿情况有关。造影发现颅内血管的代偿途径主要为willis环， 其次为软脑膜动脉及其他途径。梗死灶的大小与有无侧支循环及其有效代偿途径有关， 通常脑动脉起始部闭塞所致的梗死灶较大， 而脑动脉分支所致的梗死灶较小， MCA供血区较ACA供血区更容易发生脑梗死， 这主要是与脑血管代偿情况有关。代偿充分， 相对不容易发生脑梗死， 临床症状轻;代偿不充分， 容易导致脑梗死及梗死灶扩大， 临床症状重。

3. 2 本组血管造影结果提示最常见的血管狭窄类型是多血管受累， 与文献一致[3]， 尤其是高血压合并糖尿病患者， 均有多血管受累， 说明病因决定血管病变。另外， 发现同一血管供血区梗死灶的多少与脑血管狭窄的程度及同一血管狭窄的数量有关， 考虑其可能的机制为：①大动脉的斑块堵塞了穿支动脉的开口;②大动脉粥样硬化和穿支动脉硬化共存;③动脉到动脉的栓塞， 栓子卡在了血管的远端。相反， 多处狭窄或闭塞并不意味着有较多梗死灶， 这取决于血管的代偿情况及有无栓塞事件的发生。本组分水岭区梗死3例， 均存在大血管的严重狭窄， 提示分水岭区梗死可能与大血管狭窄相关， 其机制为低灌注和栓子清除能力下降。本组表现为TIA但遗留有梗死灶的6例患者均存在大血管病变。这说明同一血管供血区多发脑梗死灶、脑梗死灶位于血管分水岭的位置及频繁TIA发作， 多提示可能存在大血管病变。

3. 3 本组3例（5.0%）患者血管造影未发现肯定的血管狭窄或闭塞， 但头颅核磁均显示有脑梗死病灶， 推测可能的发病机制为：①闭塞的血管自然再通;②脑血管痉挛;③单纯小穿支动脉闭塞;④血液动力学机制[4]。本组造影同时也发现有烟雾病和脑血管畸形， 说明烟雾病和脑血管畸形也可能为脑梗死的少见病因。本组有2例存在单一血管闭塞的患者， 经筛查除了吸烟无其他危险因素， 考虑可能单纯与吸烟有关， 尚需进一步研究[5]。总之， 脑血管造影有利于确定血管责任病灶、无症状病灶、双侧动脉病变及串联病变、脑血管的代偿情况及其他异常， 如血管变异、血管畸形、动脉瘤或瘤样扩张等， 为制定进一步的防治方案如外科治疗、血管内介入治疗、药物治疗等提供依据[6-8]。

卒中是一个综合征， 可以由多种原因造成， 但临床上主要为动脉粥样硬化为主， 能够及时准确的识别血管狭窄的存在， 控制血管狭窄的进程， 对临床医生至关重要。因此， 对于脑梗死患者， 即使症状较轻也应积极进行血管检查， 对有问题的血管及时行造影检查， 这样就可以准确地评价颅内外动脉不同程度的狭窄， 可有效的指导卒中的二级预防， 并帮助判断患者可否行血管内治疗。

参考文献

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[收稿日期：2019-02-27]