改进PICC导管浸泡方法对CRT发生率的临床研究

张巧凤 赵翠云

PICC 是一种经外周静脉置入中心静脉导管，是一种血管通路装置，对于患者具有损伤小，避免药物外渗、减少反复穿刺，减轻痛苦的优点；对于护理人员具有操作简单、便于掌握、安全性高、无需缝合的优点，因此受到临床的青睐。但其相关的并发症一直困扰和制约着广大医务人员，特别是静脉血栓的发生。这样不但增加了患者的不适，甚至于疼痛，还延长了住院时间，增加了治疗费用，严重者还需要暂停化疗方案，从而加重了患者的心理、生理负担。有研究证实Ⅰ、Ⅱ期肿瘤患者血栓发生率0%，Ⅲ期血栓发生率8%，Ⅳ期血栓发生率16%[1]。因此，如何降低静脉血栓的发生率成为我们亟待解决的问题，现将改良后的PICC 导管浸泡方法对照研究介绍如下：

1 资料与方法：

1.1 一般资料

选取从2017 年4 月—2018 年3 月200 例经病理鉴定均为恶性肿瘤且需要化疗的患者置入PICC 导管，且治疗周期预计6 个月以上的，随机分为观察组和对照组，观察组：年龄23～75 岁，男性44 例，女性56 例，结肠癌25 例，淋巴瘤20 例，卵巢癌14 例，肺癌28 例，胃癌13 例；对照组：年龄26～76 岁，男性40 岁，女性60 岁，乳腺癌40 例，直肠癌18 例，淋巴瘤10 例，宫颈癌5 例，胆管癌5 例，肺癌22 例，两组患者均为初次确诊为恶性肿瘤，全部签署PICC 置管同意书，均使用超声引导下置管，采用统一厂家的4Fr PICC 导管[2-3]，且本研究获得本医院伦理委员会的批准。两组患者的基本资料差异无统计学意义，具有可比性。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）D-二聚体高于正常范围；（3）既往及现在有血栓病史者；（4）有精神病史者。纳入标准：（1）病理诊断明确为恶性肿瘤；（2）血常规、肝肾功能、凝血功能正常；（3）均为首次化疗患者；（4）D-二聚体值在正常范围内。

1.2 研究方法

根据《静脉治疗护理技术操作规范》及《2016 版输液治疗实践标准》遵循血管可视化原则，运用血管超声机进行最大无菌化的PICC 置管[4]。置管前均自愿签署知情同意书，血常规、凝血功能均正常患者，既往无肝素过敏、无自发出血倾向、血液凝固迟缓、溃疡病、创伤及严重肝肾功能不全等病史。（1）PICC 置管遵守《静脉治疗护理技术操作规范》，由经过培训并取得PICC 置管证书的护士按照操作标准进行穿刺置管。（2）置管前观察组采用500 单位/mL 肝素钠盐水100 mL 浸泡导管；置管前对照组采用100 mL生理盐水浸泡导管。（3）置管后行胸部X 线提示：导管尖端位置均位于第六或第七胸椎水平（上腔静脉与右心房入口处）[2]。（4）置管后两组PICC 置管患者采用相同的维护方法，即使用同样厂家的专用PICC 维护包，相同无菌透明贴膜覆盖，24 h 进行首次维护，以后每周对导管进行维护1 次。

1.3 评价方法

两组病例均于置管后的1 周、1 个月和6 个月行彩色多普勒血管超声检查。

1.3.1 观察指标 对于带管期间患者出现肿胀、疼痛等不适症状或者臂围超过2 cm 者随时行血管超声检查[3]。

1.3.2 评价及标准 采用美国静脉输液护理学会静脉血栓的判断标准进行评价，置管后的臂围较置管前增加2 cm，结合临床表现即提示血栓形成可能，建议行血管超声检查以排除可能性。

1.4 统计学方法

本研究数据运用SPSS 17.0 软件进行分析和统计，对计量资料及计数资料分别采用t检验和χ2检验比较两组之间差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据该组数据显示对照组的血栓发生率明显高于观察组。P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者血栓发生率比较

3 讨论

本研究结果显示，观察组在使用稀释肝素钠生理盐水浸泡PICC 导管后，静脉血栓的发生率为5%，而对照组静脉血栓发生率为15%，两组比较，差异有显著意义，即P＜0.05.提示稀释的肝素钠生理盐水可以有效的预防PICC 置管后形成静脉血栓的发生，具有临床意义。

导管相关性血栓（CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成，是血管內置管后常见的并发症之一，中心静脉导管相关性血栓发生率高达27%～67%，在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，15%～36%可发生为肺栓塞，与深静脉血栓导致的肺栓塞比例基本一致[5-6]。1846 年Virchow 提出血栓形成的三大要素是血流瘀滞、血管內皮损伤、高凝状态。肿瘤细胞通过产生组织因子和癌性促凝激活凝血级联反应，缩短凝血酶形成时间和血浆凝血酶水平和活性增加。肿瘤恶性状态通过增加血小板表面唾液酸水平和血小板表面唾液酸转移酶活性等诱导血小板聚集，增加血栓发生风险[7]。而恶性肿瘤患者由于疾病的因素使血液处于高凝状态，血流瘀滞增加，导管置入可导致血管壁损伤，血管壁损伤和血流瘀滞通过激活内皮细胞核凝血级联反应导致血栓形成[8-9]，另外置管后又因导管占位性效应和患者心理因素制约着肢体活动，许多化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，也是启动血栓形成的重要因素。

肝素钠注射液具有抗凝血作用，可以防止血栓形成，有效的降低血液粘稠度，同时还可以保护血管的内皮细胞，增强内皮细胞的抗血栓作用，用于防治血栓形成，也用于血液透析、体外循环、导管术等操作中的抗凝处理[10-11]。而且肝素钠还可以增强血细胞表面的负电荷，能有效的防止血细胞的聚集，而且肝素钠价格比较经济实惠，且已用于临床多年，其安全性已得到认可。

PICC 置管的优势在长期静脉输液中已得到广泛认可,同时受到临床青睐,但其引起的CRT 并发症不容忽视,从置管前的临床评估，置管后的护理干预,做到早预防、早发现、早处理，最大限度的减少导管相关性血栓（CRT）的发生，从而降低医疗风险，减少了患者的就医成本，提升患者的生存质量[12]。

本项研究的观察组采用肝素钠生理盐水浸泡PICC 管路，不仅保护了血管内皮，还抑制了血液在导管周围的聚集，从而降低了置管后导管相关性血栓的发生，且疗效肯定。