疝囊横断与完全剥离对男性腹股沟疝预后的影响分析

梁立军 钱增曦

腹股沟疝作为普外科的常见病、多发病，以斜疝最为常见。外科手术是最为常用的治疗方法，主要包括腹腔内补片植入术、全腹膜外疝修补术及经腹腹膜前疝修补术，其中经腹腔镜腹膜前疝修补术成为腹腔镜腹股沟疝修补术的主要术式之一[1-3]。然而存在多种处理方法，不同的疝囊处理方式对术后血肿、疼痛以及预后方面可能存在一些差异[4]。为进一步探讨不同处理方式的效果，本研究对横断与完全剥离在腹腔镜腹膜前间隙疝修补术中的应用效果及对预后的影响进行了对比分析，旨在为该病的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016 年9 月—2018 年10 月间在我院接受TAPP治疗的134 例老年男性腹股沟疝患者作为研究对象。患者年龄60～82 岁，平均（66.25±7.36）岁。患者纳入标准为：（1）男性；年龄≥60 岁；（2）所有患者均经临床体格检查以及B 超确诊为腹股沟疝；（3）患者无其他严重合并症，能够耐受手术。

在患者知情同意的前提下，采用随机数字表法将所有研究对象随机分为完全剥离组与疝囊横断组。其中完全剥离组67 例，年龄61～82 岁，平均（65.19±8.25）岁；疝囊横断组67 例，年龄60～80 岁，平均（67.31±6.47）岁。两组患者在年龄、病程、BMI、腹股沟疝类型等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），即具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

所有患者术前均进行心肺功能评估，行腹股沟区彩超检验。手术按《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》的步骤进行。手术均采用改良Kugel 补片进行修复。具体手术方法：（1）选取脐孔作为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌各打一个5 mm 的操作孔；（2）进入腹腔后，首先辨认各种韧带，于疝缺损上缘3 cm 切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，切开腹膜时应避免损伤腹壁下动脉；（3）疝囊完全剥离组，术中充分剥离疝囊，自内环开始游离疝囊并将疝囊完全剥离至内环口后套回腹腔，具体步骤参照前入路Kugel 修补术[5]；疝囊横断组：术中内环口附近游离疝囊，并在内环口下方1～2 cm 处横断疝囊，近端连续或间断缝合，还纳疝囊，远端疝囊旷置。（4）补片的平铺和固定：选用面积10 cm×15 cm 的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。手术前后不使用抗生素，术后6 h 下地活动，术后2 d 恢复正常活动。

1.3 效果评价

分别从手术状况，近期疗效（术后并发症的发生情况，预后状况等）两个方面对两种治疗方式的效果进行评价。其中手术状况包括手术时间、出血量、住院费用、NRS 评分等；并发症包括术后住院时间、术后疼痛状况、血肿，复发状况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 录入数据并进行统计学分析，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，两组并发症等计数资料比较采用χ2检验。检验水准α ＝0.05，即P＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法手术状况的比较

由表2 可见，完全剥离组和横断组在手术时间、术中出血量和住院时间相当，t检验显示，两组在3 个指标间差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.2 两种术式并发症发生状况的比较

术中两组均未发生重要血管、神经及脏器损伤等严重并发症。完全剥离组患者的并发症总发生7 例，总发生率为10.45%；横断组患者的并发症共发生16 例，总发生率为23.88%。χ2检验显示，两组并发症发生率比较具有统计学意义（χ2＝4.663，P＝0.031）。即完全剥离组患者的并发症发生率显著低于横断组。

表1 两组一般状况的比较

表2 两种方法手术状况的比较（±s）

表2 两种方法手术状况的比较（±s）

表3 两种术式并发症发生率的比较

2.3 两组患者恢复状况的比较

对患者进行为期4 周的随访结果显示，完全剥离组67 例患者2 周恢复活动者65 例，恢复率为97.01%；4 周恢复活动者67例，恢复率为100%。而疝囊横断组2 周恢复活动57 例，恢复率为85.07%；4 周恢复活动者63 例，恢复率为94.03%。χ2检验显示，两组在2周恢复率间差异具有统计学意义（χ2＝5.858，P＝0.016）。而两组在4 周恢复率间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

老年人各种器官、组织退化，抵抗力下降，并且常并发多种其它基础生理疾病。对于老年腹股沟疝患者，多伴有腹壁肌肉萎缩，因此如何选择更为安全的手术方式至关重要。目前，对于腹股沟疝缺乏所谓的临床标准术式，缺乏统一的手术标准[6-8]。不同的疝囊处理方式，如完全剥离或横断结扎，在患者术后并发症以及预后方面可能存在不同[9-10]。

相关Meta 分析显示[11]，与完全剥离相比，疝囊横断时间更长，并且会显著增加术后疼痛的发生率。本研究两种术式手术时间差异无统计学意义，可能原因为完全剥离组因疝囊与精索黏连情况未知从而导致手术时间差别较大，而横断组则需要缝扎、止血等操作从而造成手术时间增加。同时，两组在术中出血量、术后住院时间等方面的差异也没有统计学意义，这表明两种手术方式均安全、可靠。

对并发症的统计结果显示，疝囊完全剥离组并发症的总体发生率明显低于横断组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。其中尤其是血清肿的发生率，横断组明显多于完全剥离组，这与相关文献报道一致[12-13]，其原因可能为：（1）疝囊横断时会切断较多微小血管和淋巴管，从而导致淋巴和血液渗出，导致血清肿；（2）疝囊远端旷置而未进行任何处理，腹膜组织会继续分泌少量液体，同时旷置疝囊一般位置较低，从而易使液体积聚[14]。

总之，对于老年男性腹股沟疝患者，疝囊完全剥离和横断旷置两种方法均安全、可靠，然而疝囊完全剥离术后并发症的总体发生率更低，短期的恢复效果更好。由于本研究随访时间尚较短，无法对其远期效果进行分析。