全国特别重大事故关键致因因素、模型及对策研究

田红献，胡卫杰，罗春祥

（河南省冶金研究所有限责任公司，河南 郑州 450000）

近年来，安全生产特别重大事故持续发生，对人民生命、财产造成了重大影响，也引起了国家领导人的高度重视，多次对“防范重特大安全生产事故”做出过重要指示。专家学者也开展了这方面的研究，从时间、空间、类型、行业等角度进行了统计分析，并提出一些针对性建议，如李方媛对重特大道路交通事故的影响因素、演变过程、人为风险行为、风险行为决策等关键问题展开研究；高天柱从机动车、非机动车驾驶人及行人因素、车辆自身的性能等方面对我国交通事故的成因进行深入分析，阐述各影响因素与交通事故的关系。文章采用心理学、系统工程、逻辑学等多学科结合的方法，基于一种新的事故致因理论，从事故发生的直接与间接原因两个方面，系统地剖析安全生产特别重大事故发生的成因、关键致因因素与特征。

1 特别重大事故数据统计分析

数据来源：原国家安全生产监督管理总局网站公布的2006 年至2017 年12 年间全国发生的43 起特别重大事故调查报告。12 年间年年度发生起数分布如图1。

图1 2006-2017 年安全生产特别重大事故年度分布图

通过对事故调查报告进行分析，可以发现：12 年间发生的43 起事故中，共造成了2030 人死亡和2205 人受伤，直接经济损失1073281 万元。平均每起事故（按中位数计算）死亡38 人、受伤13 人、直接经济损失3900万元。其中，死亡与受伤中位数之比为2.92，说明特别重大事故中死亡率较高。特别重大事故每年都会发生，平均每年发生特别重大事故4 起（中位数）。12 年间，年发生起数虽存在一定的波动，但整体没有明显减少的趋势，说明我国的安全生产形势仍不容乐观。所有的事故均这被定性为责任事故，说明责任不到位是事故发生的主要因素，而责任的主体是人，这就表明：人是防范特别重大安全生产事故的决定性因素。事故原因各不相同，没有任何一起事故的原因与其他事故原因是完全相同的，说明事故的发生具有特殊性。事故基本上都集中在矿山、道路及其他生产性企业等三类区域（如图2），说明这三个区域是特别重大事故发生的重灾区。

图2 特别重大事故发生区域分布图

这三类区域都具有两个明显的特征，一是都具有高能量源，如矿山聚集的瓦斯、高速行驶的车辆、大量可燃易燃物质等；二是聚集了大量的人群。

2 事故致因机理分析

根据事故调查报中的内容，从中选取“直接原因”和“间接原因”两个方面的内容进行分析：

2.1 直接原因分析

在43 起事故中，除了3 起在调查报告中没有明确直接原因外，其他都明确了事故发生的直接原因。通过对直接原因分析，可以发现：每起事故都可分为起因和次因两个阶段，如2006 年发生的一起瓦斯爆炸事故，起因是动力电缆两通接线盒失爆产生火花；次因是瓦斯爆炸。起因不会直接导致大的灾难，因为其没有足够的破坏能量，但它是高能量源释放能量的触发条件，犹如炸药爆炸中的导火索。根据事件的定义及其在事故发生中的作用，可以将起因称为关键小事件。在事故中，关键小事件都非常小，小到可能引不起人们的关注，如供电电缆绝缘损坏，造成芯线短路，产生火花；会车时违法占道；给电视机供电的电器线路接触不良发热等，这些在生活、工作中很常见，但正因为这些微不足道的小事件，却引发了惊天动地的大灾难。次因阶段是关键小事件的延续，是造成大灾难的关键。在触发条件下，破坏性能量直接释放，作用于高密度人群中，导致了事故的严重后果。关键小事件导致特别重大事故逻辑关系如图3 所示。

图3 关键小事件与特别重大事故关系图

也就是说，没有关键小事件的发生，则不会存在次因阶段，也就不会发生特别重大事故。从事故成因机理进行分析，关键小事件也存在自身的事故致因链，而且与特别重大事故事故致因链存在某种联系，在特定空间进行交叉，如图4。

图4 关键小事件与特别重大事故事故致因关联图

危害1 序列代表的是关键小事件的事故致因链；危害2 序列代表的是特别重大事故致因链，两者在特定空间进行交叉，关键小事件的后果构成了特别重大事故致因链的触发条件。总之，控制和防止关键小事件的发生，则可以防范特别重大事故的发生，而且是最简单、最经济、最有效的一种方式。确定了关键小事件就等于确定了防范特别重大事故发生的焦点和重点。

2.2 间接原因分析

从间接原因中选择了 “法律法规执行情况”、“企业安全管理水平”、“管理制度执行情况”和“责任制履行情况”四个维度进行分析.

①法律法规执行情况：31 起事故调查报告中明确了事故发生企业存在明显的违法行为，如长期超层越界违法开采；无视国家法律法规等，约占事故发生总数的72.09%，这说明违法行为还是很严重。②企业安全管理情况：35 起事故调查报告中将事故发生的间接原因归为安全生产管理混乱，约占事故发生总数的81.4%。③管理制度执行情况：33 起事故调查报告中说明管理制度执行情况存在问题，如安全规章制度不落实；未严格执行停送电制度；未对职工进行全员安全培训；未按规定制定应急预案并组织演练；通风瓦斯管理制度不落实等，约占事故发生总数的76.74%。④责任制履行情况：36 起事故调查报告中明确安全生产责任制履行情况存在问题，如安全生产主体责任不落实；未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力；安全生产责任制落实不到位等，约占事故发生总数的83.72%。

上述四个维度占事故发生总数都在70%以上，说明在事故的发生中都起到了主导作用。而由于其均属于安全管理方面的内容，所以说特别重大事故发生的主要原因是安全管理问题［7-8］。如果从PDCA 四个环节分析，则安全管理问题主要体现在安全管理系统的设计与执行阶段。

3 建议与对策

特别重大事故不是不可以预先防范的，企业只要强化安全管理，关注高能量源和高密度人群区域、场所，识别与控制关键小事件，则能完全防止特别重大事故的发生。具体体现在以下三个方面：

确定重点区域与场所。因为不是所有的场所都会发生特别重大事故，发生特别重大事故的区域必须同时具有两个基本特征：高能量源和高密度人群。所以应重点关注矿山、道路及其他具有高能量源的危险性生产企业。当然具备两个基本特征的其他企业也不容忽视。有条件的企业可以将高能量源与高密度人群分开，使其保持足够的安全距离。以确保即使高能量释放的情况下，也不会影响到高密度人群。控制与防止关键小事件。在关注重点区域与场所的基础上，识别可能造成特别重大事故发生的关键小事件，并防止关键小事件的发生。识别关键小事件应与日常工作结合起来，如危险源的识别、隐患排查等，在危险性评估的基础上，确定关键小事件。强化安全管理，提升安全管理水平。要防范特别重大事故的发生，从整体上讲需要强化和提升安全管理水平，而不是一味依靠安全技术方面的投入，这也为所有企业（不论企业现有生产条件的好坏）抓好安全生产防范特别重大事故提供了可能和便利。强化安全管理需要企业树立正确的认识，基于危险源识别，完善安全管理体系，系统地策划与运行，不断地改进安全绩效，以达到管理水平的持续提高。

安全管理是一个完整的有机系 统，有其目的性和针对性，可以保证系统中人、机、料、法、环等各要素有序运行、和谐相处。而不是单凭安全检查一项工作就可以代替或解决的。

4 结 语

通过对43 起特别重大事故发生的直接原因与间接原因分析，每起事故的发生区域均具有高能量源和高密度人群两个基本特征，为特别重大事故的发生提供了条件；特别重大事故的发生都是关键小事件触发的，识别与控制关键小事件是防范特别重大事故发生的关键；安全管理混乱是造成事故发生的间接原因，也是造成事故发生的主要原因。而要识别与控制关键小事件，也需要依靠安全管理，所以有目的地提升安全管理水平才是解决特别重大事故发生问题的根本。