重视标准D2胃癌根治术中No.8淋巴结清扫

高 军,高 品

高军,青岛大学附属医院(崂山院区)胃肠外科 山东省青岛市 266000

高品,北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心 北京市 100142

核心提要：No.8淋巴结在进展期胃癌的转移发生率较高.No.8淋巴结清扫的范围与程度仍存在争议，手术操作规范也不统一.标准D2胃癌根治术中规范彻底清扫No.8淋巴结有助于进一步提高胃癌的R0切除率和降低术后复发率.

0 引言

目前,我国大多数胃癌仍为进展期[1,2],许多研究证实进展期胃癌No.8淋巴结的转移发生率较高[3-6].尽管D2胃癌根治术已被推荐为标准的胃癌根治手术并被广泛形成共识[7],但术中No.8淋巴结清扫的范围与程度仍存在争议[5,8],手术操作规范也不统一.能否彻底清扫No.8淋巴结将影响进展期胃癌的R0切除率和术后复发率.本文针对标准D2胃癌根治术中No.8淋巴结清扫的相关问题综述如下.

1 清扫No.8淋巴结的重要性

大量的临床研究发现No.8淋巴结是胃癌淋巴结转移发生率较高的一组淋巴结,因此需要重视No.8淋巴结清扫.所剑[4]报道胃癌No.8淋巴结转移率在17%-48%之间.胡建昆等[5]研究发现No.8淋巴结转移率为30.35%(78/257),其中远端胃癌No.8淋巴结转移率为40.40%(61/151),胃体癌No.8淋巴结转移率为35.29%(12/34),近端胃癌No.8淋巴结转移率为6.94%(5/72).程元光等[9]研究结果显示No.8淋巴结转移率为36.56%(34/93).恩藏戈·杰西等[3]研究指出进展期近端胃癌No.8淋巴结转移度为68.1%.而日本的Maruyama等[6]研究报道No.8淋巴结转移率约为16%,低于我国的文献报道,可能与日本的胃癌患者临床分期偏早有关.上述研究结果提示,大约三分之一左右的胃癌患者发生No.8淋巴结转移,彻底清扫No.8淋巴结可提高这些患者的R0切除率.

临床研究发现与No.8a淋巴结相比,No.8p淋巴结的转移率要相对低一些.程元光等[9]研究结果显示No.8a转移率为33.33%,No.8p转移率为13.98%.陈路川等[10]报道进展期胃癌No.8p淋巴结转移率为11.8%.Guo等[11]对284例胃癌行No.8p淋巴结清扫,其中24例(8.5%)发生No.8p淋巴结转移.段伟宏等[12]对84例Ⅱb期、Ⅲa期胃癌行D3胃癌根治术,发现No.8p淋巴结转移率为20.2%(17/84).由此可见,尽管没有No.8a淋巴结的转移率高,No.8p淋巴结转移并非少见,标准D2胃癌根治术(不清扫No.8p淋巴结)将会有大约10%-20%的胃癌患者因No.8p淋巴结转移没有达到R0切除.彻底清扫No.8淋巴结将进一步提高标准D2胃癌根治术的R0切除率.

另外,临床研究提示清扫No.8淋巴结也影响标准D2胃癌根治术后的复发情况.Kusano等[13]研究显示伴有胰上淋巴结转移的进展期胃癌行D2淋巴结清扫术后20.0%发生血行转移、5.0%发生局部区域转移、25.0%发生主动脉旁淋巴结转移、50.0%发生腹膜转移.Moriguchi等[14]报道进展期胃癌根治性切除术后远处转移发生率为35.7%、局部区域转移为11.3%、腹膜转移为31.5%、其他部位为21.5%.因此,彻底清扫No.8淋巴结将有助于降低标准D2胃癌根治术后的复发率.

许多临床研究认为标准D2胃癌根治术中No.8淋巴结清扫的彻底与否,主要取决于No.8p淋巴结是否彻底清扫.陈路川等[10]研究指出,对于女性、肿瘤直径≥5 cm、术前N分期晚、分化程度差、证实或可疑No.8a、No.3、No.6、No.7、No.11p和No.14v淋巴结转移者,都是No.8p淋巴结转移的高危人群,都应考虑彻底清扫No.8p淋巴结.程元光等[9]研究结果显示,肿瘤浸润深度和转移淋巴结数是No.8p淋巴结转移的危险因素,主张对于肿瘤侵犯较深、尤其是侵出浆膜外,及淋巴结转移较多的进展期胃癌应行No.8p淋巴结清扫.Guo等[11]报道,与其他淋巴结转移相比,No.8a淋巴结转移与No.8p淋巴结转移关系更加密切.段伟宏等[12]主张对Ⅱb期、Ⅲa期胃癌行D3手术是有价值的,有必要实施肝总动脉骨骼化的No.8淋巴结清扫.基于上述研究,我们主张对于肿瘤直径≥5 cm、肿瘤侵犯浆膜或侵出浆膜外、相关淋巴结(No.8a、No.3、No.6、No.7、No.11p、No.14v)转移的进展期胃癌,应彻底清扫No.8(特别是No.8p)淋巴结,以进一步提高标准D2胃癌根治术的R0切除率和降低术后复发率.

2 清扫No.8淋巴结的手术操作和标准

No.8淋巴结的解剖位置邻近肝总动脉、门静脉/脾静脉、腹腔动脉和胃左动静脉,术者在清扫No.8淋巴结时为避免损伤往往远离这些血管操作、或仅实施No.8a淋巴结清扫,位于肝总动脉后方的No.8p淋巴结因位置较深、与门静脉/脾静脉关系密切、手术操作困难且风险较大而未清扫或清扫不彻底.由于No.8a和No.8p淋巴结二者在解剖学没有明确的分界线,术中有时较难将其准确界定.目前尚无统一的清扫No.8淋巴结的手术操作规范和标准,但许多学者[5,9,11,12]已经介绍了清扫No.8淋巴结的手术经验.在此基础上,我们提出规范的No.8淋巴结清扫必须沿着正确的平面进行,主要包括以下要点：(1)完整彻底清扫No.8a淋巴结：在肝总动脉发出胃十二指肠动脉处,自胰腺上缘用电刀或超声刀打开肝总动脉前方腹膜及肝总动脉鞘,显露肝总动脉,沿此平面解剖至显露肝固有动脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉,并向左显露肝总动脉全部、腹腔动脉干、胃左动脉根部及脾动脉近端,在该平面内将No.8a淋巴结充分游离达肝总动脉上缘,至此完成No.8a淋巴结清扫(图1A)； (2)充分游离肝总动脉、悬吊并向上牵引：在胰颈处、自肝总动脉下缘开始、从肝总动脉后方自下而上分离、游离肝总动脉,将血管牵引带或小尿管通过肝总动脉后方绕过肝总动脉,向上悬吊牵引肝总动脉,沿此间隙充分游离肝总动脉后方,在肝总动脉和胃十二指肠动脉夹角处的后方可显露门静脉,注意切勿损伤门静脉； (3)完整彻底清扫No.8p淋巴结：在肝总动脉、胰腺上缘、门静脉之间,仔细清扫门静脉前、肝总动脉后方的淋巴脂肪组织,至此完成No.8p淋巴结清扫(图1B、C),在邻近门静脉处结扎切断胃左静脉,有利于No.8p淋巴结清扫.

图1 清扫No.8淋巴结的手术操作.A：清扫No.8a淋巴结； B：清扫No.8p淋巴结； C：No.8a和No.8p淋巴结清扫之后.

3 清扫No.8淋巴结的临床疗效

目前,标准D2胃癌根治术的临床疗效已经得到肯定.2014年,意大利胃癌研究组[15]随机对照研究结果显示,标准D2胃癌根治术后5年生存率为64.2%,亚组分析显示局部进展期胃癌(T2-T4,N+)行标准D2胃癌根治术后5年生存率为51%.Seevaratnam等[16]报道1642例标准D2胃癌根治术后5年生存率为44.9%,亚组分析显示局部进展期胃癌(T3/T4)行标准D2胃癌根治术后5年生存率为19.5%.日本临床肿瘤小组[17,18]随机对照试验结果显示,标准D2胃癌根治术后5年生存率为69.2%.Bostanci等[19]前瞻性研究发现,标准D2淋巴结清扫术后5年生存率为42.6%.

但是,在标准D2胃癌根治术中彻底清扫No.8(No.8a+No.8p)淋巴结能否使生存获益仍存在争议.陈路川等[10]报道No.8p淋巴结阳性患者术后1、3和5年生存率分别为85.7%、47.5%和22.6%.Guo等[11]报道No.8p淋巴结阳性患者术后3年生存率为26%,阴性患者3年生存率为53%.这些研究结果显示彻底清扫No.8(No.8a+No.8p)淋巴结的术后生存状况还是令人鼓舞的.

扩大的淋巴结清扫术(D3)是指在标准D2基础上再加腹膜后淋巴结组(如No.8p、No.12p、No.13组淋巴结)清扫.尽管Bostanci等[19]报道标准D2和D3淋巴结清扫术后5年生存率(42.6%和38.6%)无明显统计学差异,但de Manzoni等[20]发现对于混合/弥漫性组织型胃癌,D3淋巴结清扫术后其局部区域复发率(48.3%)显著低于标准D2淋巴结清扫术(61.5%).提示彻底清扫No.8(No.8a+No.8p)淋巴结有助于降低标准D2胃癌根治术后的复发率.

4 清扫No.8淋巴结的手术并发症

除了标准D2胃癌根治术的常见并发症外,清扫No.8淋巴结需要特别注意以下几种并发症的防治.

4.1 术后大出血 是指术后突然动脉破裂导致的大出血,其特点为：(1)动脉瘤破裂大出血：在清扫No.8淋巴结的过程中,由于游离肝固有动脉、肝总动脉等动脉血管并使其骨骼化,术后缺乏血管鞘膜保护,易形成动脉瘤样改变,特别是使用电外科器械进行解剖、游离,更易导致动脉血管韧性、抗腐蚀性下降,一旦遇到感染、消化液腐蚀,极易发生动脉瘤破裂大出血； (2)胰液渗漏或十二指肠残端瘘并腹腔感染,若引流不彻底,在消化液腐蚀下极易导致胃左、右动脉及胃网膜右动脉断端的结扎线或血管夹子松动、脱落,引起大出血； (3)延迟性和突发性：这两种情况引发的大出血多发生在术后1-2 wk,往往突然发生,病人即刻处于出血性休克状态,若抢救不及时将很快死亡.笔者曾遇3例患者,分别于术后12 d(2例)、13 d突然发生大出血,2例在送往医院时死亡,1例急行数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)发现胃右动脉断端破裂大出血,给予栓塞止血、原腹腔引流管改换成双套管持续冲洗引流,最终痊愈出院.

4.2 胰液渗漏或胰瘘 由于解剖及/或肿瘤的关系,术中常需要剥离胰腺被膜(尤其是胰头部被膜),导致术后发生胰液渗漏或胰瘘,如果引流不彻底,常积聚于十二指肠残端及胰腺周围,胰液腐蚀及/或继发感染,一方面可引起大出血,另一方面可导致十二指肠残端漏/瘘.因此,术中剥离胰腺被膜时尽量不要损伤胰腺实质,若术后引流液检测淀粉酶高,确定或高度怀疑有胰液渗漏或胰瘘者,及时放置冲洗引流管持续冲洗、彻底引流,是防治由此引起严重腹腔感染、大出血、十二指肠残端漏或瘘等并发症的主要措施.

4.3 淋巴漏 No.8(特别是No.8p)淋巴结清扫术后易发生淋巴漏,一般都在1000 mL/d以内,经过保守治疗2 wk左右多数可自然闭合,不需特殊处理.若淋巴漏出超过1000 mL/d以上,不能自然闭合,可考虑手术治疗.

4.4 术中血管损伤 No.8淋巴结清扫术中,特别是显露欠佳、清扫困难的情况下,要仔细解剖以免损伤正常或变异的血管.笔者曾遇1例肝总动脉变异,管径非常细小,术中将其误断并结扎,所幸术后未发生肝坏死、肝脓肿等并发症； 还有1例术中误伤正常的肝总动脉,用5-0 proline线缝合修补,术后也未发生并发症.因此,一定要注意避免术中损伤胃及周围的主要血管,如果损伤血管且没有采取正确的补救措施,易发生不良后果.

5 结论

标准D2胃癌根治术中彻底清扫No.8淋巴结有助于进一步提高胃癌的R0切除率和降低术后复发率.