血透室集中供液系统的设计和应用

李真，仲辉，成定胜，胡炎

苏北人民医院 医学工程部，江苏 扬州 225001

引言

近年来，血液透析技术不断提高，血液透析患者对优质治疗的需求也在不断提升，这促进了医院血透室工作者业务水平的提高和设备的不断升级改造。我院血透室配备有70 台血透机，需大量且安全的透析液稳定供应。我院于2015 年和北京联合捷然公司合作进行了透析液供应方式的改进，将传统的浓缩液桶装供应改造为符合规范及临床要求的集中供液系统，已稳定安全使用4 年。现结合我院血透室的实际情况，对血透室集中供液系统管路结构、使用心得进行总结。

1 集中供液系统的特点

随着血液透析技术的不断进步，原有的使用桶装成品液或自行配置的方式已无法满足现代血透室发展的需要，建立血透室集中供液系统已成为发展趋势。血透室集中供液系统在给透析治疗带来便利的同时，也存在一些新的问题[1-3]。

（1）治疗的安全性。由于是集中配制的浓缩透析液，管理更加方便，只需监管好中央供液系统生成的透析液是否符合治疗标准即可；可以集中消毒，统一自检、配液，使得治疗交接班期间的管理有条不紊。

（2）治疗效果。集中供液系统配备有三个过滤装置，其中两组孔径为0.22 μm 的过滤芯有阻隔细菌和内毒素的功能，提高了A、B 浓缩液与透析液的质量，再加上血透机配备有细菌过滤器装置，可以适用于高通量透析、血液过滤和血液透析滤过等各种血液透析技术[4]。

（3）治疗成本。使用透析液集中供液系统可降低采购、运输、储存及人力等成本，减少了单独桶装残余遗弃造成的浪费[5]，正常一人份的A、B 浓缩液的成本为32～38 元左右，而一人份的A、B 干粉成本为20～25 元左右。黄雪芳等[6]对血透室不同透析液供应方式的成本做了研究，发现在透析质量有保障的前提下，透析液集中供液系统明显地节约了人力成本、护理成本，并且提高了血透室空间的利用价值。

（4）集中供液的缺陷。集中供液系统的透析液因统一供应而无法进行调整，因此无法对患者进行个体化治疗，特殊的透析液还需单独桶装供应；管路设计复杂，适合在新建的血透室配备，对于当前已经建成的透析中心很难配套使用，我院血透室改造了离科室10 m 外的会议室，循环管路较长，后期工程较大；透析液集中供液系统及水处理系统需要稳定，否则将影响整批病人的透析。

2 集中供液系统的结构和使用流程

B 浓缩液集中供液部分的结构图如图1 所示，主要零配件有搅拌桶、储液桶、搅拌泵、循环泵、电磁阀、液位器、管路和阀门。A 浓缩液集中供液部分的配制管路图与其相似。

图1 B浓缩液集中供液部分的结构图

2.1 配液流程

配液程序启动后，SV8 打开，反渗水注入搅拌桶，配液量由一副液位浮子开关和液位管控制（如图1 标注的液位管1）。注水达到高液位时，液位器感知信号，停止供水，电磁阀SV2 打开，在重力的作用下经液位管1 排水，当液面和液位管口齐平时，排水停止，一定时间后SV2 关闭，SV1、SV6 打开，循环搅拌开始，加入15 人份的B 透析干粉（3 袋），持续搅拌1900 s 后，SV1、SV6 关闭，SV3、SV4 打开，配制完成的B 液经过三个滤芯的过滤，移入储液桶。一组1 μm 的聚乙烯过滤芯主要过滤泥沙、锈蚀颗粒及未溶解的干粉颗粒，两组0.22 μm 过滤芯主要对细菌及部分内毒素进行隔挡。

2.2 清洗流程

清洗程序启动后，SV8 打开注入反渗水，升至高液位时SV8 关闭。SV1、SV6 打开，搅拌清洗140 s 后SV1、SV6 关闭，SV4、SV5 打开，将搅拌桶的反渗水排出，SV4关闭，SV3 此时打开将连接储液桶和三个滤芯的管路中的水排空，结束后SV3、SV5 关闭，清洗程序结束。

2.3 消毒流程

B 液管路消毒时长为5 h，准备两瓶次氯酸钠消毒剂。确认所有病人下机，如遇加班单独加桶。打开排液阀K5，排空B 液储液桶（排空后关闭K5），卸下B 液滤芯1、2、3 后运行B 液管路消毒程序，等待B 液搅拌泵开始搅拌，加入消毒液并确认，去血透室巡查有无泄漏。3 h 左右消毒结束，安装B 液滤芯，滤芯1 更换周期为一周，滤芯2、3更换周期为一个月。K1 连接排污管路4，K4 连接载有反渗水的管路2 后，进行管路冲洗，冲洗30 min 左右，在排污的末端进行余氯测试，检测消毒液是否有残留。配制第一桶B 液，移至储液桶，关闭反渗水阀，将K4 从管路2切换至管路1，打开B 液循环泵，用B 浓缩液将管路冲洗，冲洗完毕后，将所有管路及开关复位，制取第二桶B 液供第二天设备自检和预充。

3 A、B浓缩液投入使用的前期准备工作

3.1 AB透析干粉介绍

我院血透室使用的A、B 透析干粉为每袋5 人份。每袋A 干粉加入反渗水后最终体积为27.5 L，制成A 浓缩液后每升含氯化钠210.67 g，氯化钾5.22 g，氯化钙7.73 g，氯化镁3.56 g，无水枸橼酸7.4 0 g；每袋B 干粉加入反渗水后最终体积为30 L，制成B 浓缩液后每升含碳酸氢钠84 g。我院血透室使用的透析液为费森尤斯配方，使用时浓缩液的稀释比为A 浓缩液:B 浓缩液:反渗水=1:1.225:32.775，配制成透析液后离子浓度为Na+138.0 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+138.0 mmol/L，Cl-109.0 mmol/L，细菌内毒素小于0.5 EU/mL；对于不溶性微粒状况，≥10 μm的微粒不大于25个/mL，≥25 μm的微粒不大于3个/mL。

3.2 液位设定

在第一次使用厂家的A、B 干粉配制时，应根据厂家说明书计算好15 人份（3 袋）配水量，通过量具测出搅拌桶应设的高度，进行液位管1 高度的准确设定。

3.3 血透机电导率检测

清洗搅拌桶后，分别配制A、B 浓缩液，配制完成后，装入桶内，进行血透机的自检测试，观察血透机电导率的波动，正常血透机的电导率为（14±0.3）ms/cm。由于贝朗血透机有电导率自我调节功能，即使A、B 浓缩液浓度误差较大也能通过调整A、B 泵转速来调整透析液的总电导率，所以在验证浓缩液的浓度时，选取费森血透机更能精确地反映出浓缩液的准确度。

3.4 透析液生化检测

自检通过后，在血透机旁路管路中取样，送检验科做生化分析，具体检测项目和参考范围，见表1。透析液中的离子浓度参考范围和人体血浆的参考范围略有差异，根据病人需求来适当的调节透析液中的离子浓度。例如“可调钠”模式有助于患者血流动力学稳定，从而获得更好的超滤效果[7]；低于人体正常的血清钾浓度可以有效维持透析患者的钾平衡；当甲状旁腺术后患者发生低钙血症时，可选择高Ca2+浓度的透析液等等[8]。

表1 透析液与人体血浆离子浓度参考范围（mmol/L）

3.5 A、B浓缩液管路填充

透析液生化测试合格后，把配制合格的A、B 浓缩液进行管路填充，供第二天早晨设备自检、预充备用。管路的填充很有必要，位置较高的储液桶通过虹吸原理[9]向连接有血透机的管路供液，若管路中出现了过多的空气会导致产生气体栓塞，导致成片的血透机浓缩透析液供应故障。若发生此种故障，需打开供液系统中的循环泵，为管路中的浓缩液提供动力，促进排气和供液。

4 透析液集中供液系统使用心得

4.1 设备冬季“综合征”预防

（1）冬季的自来水压低，水处理的产水量有时会降至3000 L/h。早晨我院血透室70 台血透机处于自检、预充大量用水阶段，如果此时再加上A、B 浓缩液的制取，会导致反渗水供应紧张。为避免出现此种情况，血透室配液人员应在前一天傍晚多制取一些浓缩液，错开用液早高峰。水处理系统产水量和温度有关系，因此需保证水处理间和集中配液设备间的温度，联系供水中心保证水压的稳定。由秋季进入冬季时，要提前调整进水压，在电导率合格的范围内适当提高废水比例，对滤芯、反渗膜进行检查，定期更换，经过一系列的调整改进后，供水、供液压力得到缓解。

（2）冬天需要有加热装置，配液温度一样要控制好。＞30℃会造成主要成分碳酸氢根离子（HCO3-）的分解；太低会影响干粉的溶解效果。郭赤等[10]就反渗水水温与B粉溶解时间做出研究，见表2。我院集中供液系统的搅拌时间设定为1900 s，反渗水的温度控制在20℃～30℃之间，但没有配备水温传感器，冷热水的配比也全靠经验，如何准确的控温将会是今后改进的方向。反渗水温度的降低需要延长搅拌时间，而过长的搅拌时间也会造成碳酸氢根离子（）的分解。威高血透机的A、B 泵滤网孔径只有2 μm，大颗粒会使滤网堵住，因此对浓缩液的溶解度要求较高。浓缩液的溶解度对电导率会有影响，因此冬天应定期将我院血透室威高血透机A、B 泵拆卸滤网冲洗，清除管路中的结晶。

表2 实测反渗水水温与B粉溶解时间关系

4.2 维修、预防性维护与应急预案

血液净化临床工程师在日常工作中应做好设备的维修、预防性维护与应急预案[11]。

（1） 维修。A、B 浓缩液的强腐蚀性会影响元配件的寿命，储液桶的使用缓解了工程师维修的压力，工程师在储液桶余液使用的时间内，对故障进行判断和处理。设备有手动搅拌和手动移液功能，确保设备在某一项功能故障后，仍然可以制取浓缩液。浓缩液的制取离不开反渗水，因此水处理系统的稳定也很重要。

（2）预防性维护。预防性维护可以降低设备的故障率，易损配件需要配备齐全，确保在最短的时间内将故障元件予以更换。工程师每日需做好巡查，从水处理系统到浓缩液集中供液系统再到血透机的电导率，每项参数需正常，查看管路有无泄漏，搅拌泵、循环泵是否有异响，高中低液位感应是否正常等。每季度对水处理系统进行时间计数器的校准，更换过滤器，维护压力泵，对反渗膜除钙，对管路进行消毒；对中心供液系统的过滤器、泵、电磁阀、输液管路进行维护，对搅拌系统进行校准。更换集中供液系统后，管路中有空气时需打开循环泵促进排气，循环泵工作会产生压力，使血透机A、B 泵内部弹簧变形、弹性变弱，导致吸浓缩液时有回流现象，轻者电导率会偏低，严重情况下导致吸液故障。工程师要定期观察电导率参数，对电导率偏低的费森血透机A、B 泵内部弹簧进行拉伸，必要时予以更换。

（3）应急预案。医护人员熟练掌握断电、断水、断浓缩液后对患者和血透机的处理；配液工作人员学习配液原理，并熟练掌握手动搅拌和手动移液等应急技能；供水管路需专供，并配有应急旁路；工程师掌握水处理、集中配液系统原理，在故障发生时第一时间到达现场，对水、电、浓缩液、设备等进行检修；大多血透机的标配都配备有干粉桶，定期使用干粉配液保障此功能有效，护士要熟悉程序；和供应商及周边医院血透室保持良好合作，一旦一方供应故障，可以快速调配浓缩液。

4.3 浓缩液质量控制及监测

自从我院透析液集中供液系统配备完成，便成为院感部门、市疾控中心、计量质控中心重点检查的对象。关于中心配液系统微生物的要求应严格遵循YY0598-2015《血液透析机相关治疗用浓缩物》[12]标准中的条款：A、B 浓缩液的细菌总数应≤100 cfu/mL，真菌总数≤10 cfu/mL，大肠杆菌不得检出，透析液内毒素应≤0.5 EU/mL。配液人员无菌操作意识及手卫生依从性要强，按照规范配液，配液完成后要及时冲洗配液桶及管路，定期打开紫外线灯进行消毒[13]。血透室工作人员需定期对水处理、透析液进行细菌数、内毒素、生化等方面的监测，透析用水中的细菌总数不得超过100 cfu/mL，内毒素不得超过0.25 EU/mL，干预最大允许水平为50%，各项参数需严格遵循YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》[14]标准的条款；工程师每日对水处理及集中配液装置进行参数巡检，做好总氯、硬度等测试工作，定期对水处理管路进行过氧乙酸消毒（3 个月1 次）、对反渗水箱进行臭氧消毒（1 周1 次）、B 液管路进行次氯酸钠消毒（1 周1 次）[15]，并做好残留监测；我院血透室和设备科于2016～2017 年对B 浓缩液进行了细菌监测研究：次氯酸钠消毒完后配制的新鲜B 浓缩液含菌量为0；10 h 后的B 浓缩液含菌量42 cfu/mL 左右；每周消毒前的B 浓缩液含菌量87 cfu/mL 左右，因此对微生物和内毒素应考虑存储时间[16-17]，尽量现配现用，每周储液桶在次氯酸钠消毒时要及时排空，定期更换滤芯，防止有菌B 浓缩液稀释到下一轮的B 浓缩液中，必要时对筒壁进行喷淋涮洗。

4.4 培训与监督

要加强对配液人员、护士、工程师的操作培训。我院血透室2017 年3 月，工作人员消毒时将三通阀旋错，导致消毒时血透机和中心供液管路连通。血透机循环液体反流至中心供液管路，在循环泵的作用下，整个管路及储液桶污染。得知此情况后，工程师当晚对管路进行了次氯酸钠消毒及冲洗，并去除了所有阳性区域的三通阀，对仍然配有三通阀的护士进行指导，确保此种情况不再发生。因B 液管路每周都需消毒，耗时较长，血透室及设备科负责人需制定规范及人性化的排班，确保消毒人员定期且高效完成消毒工作。我院血透室采用护士、工程师双人核对方案，保证了监测数据的及时和准确性，同时血透负责人和设备负责人会定期对记录档案进行检查，保障透析患者用液安全。

透析液集中供液系统的使用降低了科室的成本，用连接浓缩液管取代了单独配桶，解放了护士及工作人员的腰，我院血透室于2015 年和北京联合捷然公司合作设计了集中供液系统，并稳定使用了4 年，对微生物、内毒素、生化等进行了有效并系统的监测，工程师对常见故障及预防工作愈发熟悉，护士对设备的操作更加方便，参数稳定带来了安全、顺利的透析治疗。使用PDCA 管理工具对透析用水质量安全进行了持续改进[16]，透析用水质量提升更显著。

以上是结合我院血透室实际情况作出的设计和使用经验分享，但仍然存在很多不足之处，搅拌桶搅拌完毕后离子浓度的初步检测，反渗水配液时温度精确控制，透析液的现配现用等问题将会是我们以后继续努力的方向。