2008—2018年银川市肺结核流行特征调查分析及趋势预测

刘小娟，李燕，沙小兰，刘兰*

肺结核（pulmonary tuberculosis）由结核分枝杆菌引起，经呼吸道传播，是全球关注的重大公共卫生问题［1］。据世界卫生组织（WHO）报道，2016年全球新发肺结核1 040万例，死亡140万例，中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病负担占全球的10%，居世界第3位［2］。2008—2017年中国统计年鉴（http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/）报告全国肺结核发病率在61.00/10万～88.55/10万之间，逐年递减，居甲乙类传染病的第2位。在我国不同地区，肺结核发病率差异较大，西部地区高于中部和东部地区，农村高于城市，越是贫困的地区，发病率越高［3-4］。银川市是西北经济发展较为落后的城市之一，结核病的防治工作起步较晚，现代结核病防治策略（DOTS）于2004年才开始推行。本研究通过对2008—2018年银川市肺结核的监测数据进行分析，了解其流行特征，并预测发病趋势，为制订相应的防控措施提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 银川市2008—2018年肺结核发病资料来源于银川市疾病预防控制中心传染病信息报告管理系统和结核病管理信息系统。人口资料来源于宁夏统计年鉴（http：//www.nxtj.gov.cn/）。

1.2 诊断、分类标准 按照国家肺结核诊断标准（WS288-2008）进行肺结核的诊断与分类［5］。把临床确诊和实验室诊断的肺结核病例分为涂阳（痰涂片抗酸杆菌阳性肺结核）、菌阴（分枝杆菌分离培养和痰涂片抗酸杆菌检测均为阴性的活动性肺结核）、未痰检（患者未接受痰涂片抗酸杆菌检测、分枝杆菌分离培养及分子生物学检查）和仅培阳（仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核）4个类别，菌阴为临床诊断，其余3类为实验室确诊。

1.3 统计学方法 以发病率和发病数等指标对2008—2018年银川市肺结核的流行特征进行三间分布的描述。发病率变化趋势采用线性趋势χ2检验，性别发病率差异采用四格表χ2检验，各县（区）发病率差异采用R×C表的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用年估计百分比变化（the estimated annual percentage change，EAPC）分析肺结核发病率的时间变化［6］，并用自回归移动平均混合模型（autoregressive integrated moving average model，ARIMA）对肺结核的发病趋势进行预测：运用2008年1月—2018年6月银川市肺结核发病率进行模型拟合，在残差为白噪声序列的前提下，依照参数简约化原则和标准化BIC最小原则确定最优模型，并用2018年7—12月肺结核发病率来检验模型预测效果，然后对2019年1月—2020年6月银川市肺结核的发病率进行预测。

2 结果

2.1 病情概况 2008—2018年，银川市共报告新发肺结核 9 518例，年均发病率为42.71/10万（见表1）。死亡病例26例（男15例，女11例）、无暴发和聚集性疫情的发生。

表1 2008—2018年银川市肺结核发病情况Table 1 Incidence of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2.2 流行特征

2.2.1 人群分布 2008—2018年全市报告男性肺结核病例 5 630例，年均发病率为49.34/10万，女性肺结核病例3 888例，年均发病率为35.56/10万，男女发病率比为1.39∶1（见表2）。男性肺结核年均发病率高于女性，差异有统计学意义（χ2=25.86，P＜0.001）。男性肺结核发病率EAPC=-9.88% （t=-6.029，P＜0.001），女性肺结核发病率EAPC=-7.96%（t=-4.824，P=0.001），表明男性肺结核发病率以每年9.88%的速度稳定下降，女性肺结核发病率以每年7.96%的速度稳定下降。

各年龄组均有肺结核病例报告，≥60岁年龄组报告发病率最高，为119.47/10万；其次为15～59岁年龄组，发病率为24.38/10万；≤14岁年龄组报告发病率最低，为2.47/10万。各年龄组报告肺结核发病率比较，差异有统计学意义（χ2=509.73，P＜0.001，见表2）。

表2 银川市2008—2018年肺结核发病性别、年龄分布Table 2 Gender and age distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2008—2018年银川市肺结核发病人群以农民（3 808例，40.01%）、家务及待业人员（1 461例，15.35%）、离退休人员（1 376例，14.46%）、学生（765例，8.03%）为主，占总发病数的77.85%；工人、商业服务人员、干部职员、民工、教师、医务人员、餐饮食品业人员、牧民、散居儿童、公共场所服务人员、海员及幼托儿童总共占发病数的22.14% （2 107/9 518）；保育员及保姆1例（0.01%）。

2.2.2 地区分布 银川市包括兴庆区、金凤区、西夏区、永宁县、贺兰县、灵武市。2008—2018年银川市肺结核累计发病数最多的是兴庆区（2 505例），最少的是灵武市（1 070例）。年均发病率最高的是永宁县（61.98/10万），最低的是灵武市（34.81/10万）。各县（区）年均发病率比较，差异有统计学意义（χ2=45.65，P＜0.001，见图1）。兴庆区肺结核发病率EAPC=-14.10%（t=-7.024，P＜0.001）；金凤区肺结核发病率EAPC=-14.10%（t=-3.874，P=0.005）；西夏区肺结核发病率EAPC =-11.57%（t=-3.633，P=0.005）；永宁县肺结核发病率EAPC=-6.39%（t=-2.769，P=0.024）；贺兰县肺结核发病率EAPC=-35.60%（t=-1.510，P=0.169）；灵武市肺结核发病率EAPC=-5.35%（t=-4.955，P=0.001）。表明贺兰县肺结核发病率变化趋势不稳定，其他各县（区）肺结核发病率逐年稳定下降。

图1 2008—2018年银川市肺结核发病的地区分布Figure 1 Regional distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2.2.3 时间分布 2009年报告发病数（1 185例）和年均发病率（75.35/10万）最高，2016年发病数（641例）和年均发病率（29.62/10万）最低。2008—2018年银川市肺结核发病率整体呈下降趋势（χ2趋势=737.482，P＜0.001）。肺结核发病率EAPC=-9.97%（t=-5.503，P=0.001），表明肺结核发病率以每年9.97%的速度稳定下降（见图2）。

图2 银川市2008—2018年肺结核发病情况Figure 2 Annual incidence of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008 to 2018

2008—2018年银川市每年各月均有肺结核病例报告，报告例数最多的为3月和4月，分别占总发病数的10.82% （1 030/9 518）和9.56%（910/9 518）；8月报告发病数最少，占总发病数的7.10%（676/9 518）（见图3）。

图3 2008—2018年银川市报告肺结核月份分布Figure 3 Monthly distribution of pulmonary TB in Yinchuan City from 2008

2.3 发病趋势预测 根据2008年1月—2018年6月银川市肺结核发病率进行ARIMA模型拟合，最终确定ARIMA（1，1，1）（1，0，1）12为最优模型，该模型Q检验P=0.082，表明残差为白噪声序列，正态化BIC=-0.191，R2=0.691，说明拟合程度较好。用2018年7—12月银川市肺结核发病率来检验模型预测效果，结果显示2018年7—12月肺结核实际发病率均处于预测发病率95%可信区间内，提示该模型具有较好的短期预测能力。使用此模型对2019年1月—2020年6月肺结核的发病水平进行预测，结果显示，2019年1月—2020年6月银川市肺结核发病水平比2018年低，呈下降趋势（见图4）。

图4 2019年1月—2020年6月银川市肺结核发病率预测Figure 4 Trend prediction of pulmonary TB in Yinchuan City from January 2019 to June 2020

3 讨论

据全球结核控制计划，2015年将痰涂片阳性肺结核患者死亡率和患病率减少至1990年的1/2。中国在此领域取得较大成就，患病率明显降低［7］。中国疾病预防控制中心（CDC）数据显示，2000—2010年肺结核患病率下降了57%，下降幅度为前10年的3倍［8］。这可能与中国加大了对农村肺结核防控的投资及以社区为主的防控策略有关［9］。自1990年以来，中国逐步在农村实行肺结核的免费诊疗和短期直接观察疗法，效果显著［7，10］。

本研究证实了上述推论，2008—2018年银川市肺结核发病水平呈下降趋势，与同省马海燕等［11］、顾才宏等［12］报道一致，是本市实施DOTS策略以来，对肺结核患者发现、治疗、管理更加规范化的结果。但这11年间，肺结核的发病数在银川市法定报告的甲乙类传染病中，一直处于第2位，防控形势依然十分严峻［13］。

从性别特征分析，男性肺结核发病率高于女性，与国内相关报道和全国第五次结核病流行病学抽样调查结果均一致［8，14-15］。究其原因可能有：（1）男性吸烟、饮酒人数较多，长期吸烟、饮酒造成肺功能损害和机体免疫力降低，从而对结核分枝杆菌易感；（2）男性是家庭的主要劳动力，体力劳动和精神压力使其处于亚健康状态；（3）男性活动范围广，应酬多，感染肺结核的概率大［16］。

从职业构成分析，农民肺结核发病数远高于其他职业，与国内相关报道一致［17-18］。可能是因为银川市经济发展相对落后，农业人口多，经济来源以农牧业为主。此外，由于农民收入低，生活水平低，劳动强度大等，使得农民免疫力低下，成为肺结核的易感人群；同时，农民防病意识薄弱，基层卫生条件差，医疗网络不健全等，促使农民成为肺结核的高发人群。相对于其他职业，农民应作为银川市肺结核防控的重点人群，加大农村宣传力度，改善医疗卫生条件，提高农民防病意识，并对现有患者实施有效的登记、管理与治疗，从而降低农民肺结核的发病率。

从年龄特征分析，银川市肺结核在≥60岁老年人中高发，这一结果与我国部分省市基本一致［17，19-21］。老年人发病率较高，主要是由于老年人免疫力低下，易存在肺结核与其他慢性肺部疾病的合并感染；同时老年人防病意识差，因此容易发病。≤14岁年龄组人群发病率最低，可能与卡介苗的广泛接种有关，可见卡介苗对预防儿童结核病的发生效果显著。因此，银川市结核病的防治重点工作应在继续做好儿童卡介苗接种工作的同时，加强对老年人肺结核的防治。

地区分布特征显示，兴庆区累计发病数最多，这与该区人口基数大、医疗资源多有关；永宁县年均发病率居银川市首位应引起重点关注；兴庆区、金凤区、西夏区、永宁县、灵武市肺结核发病率逐年稳定下降，提示以上5个县（区）结核病防控已取得初步成效；贺兰县肺结核发病率变化趋势不稳定，应制定合理措施，控制该县肺结核流行。

从发病时间分析，3、4月份发病数最多，这是因为银川市流动人口较多，人口流动易引起肺结核发病率的升高［22］。3、4月份由于民工返城导致发病数有一定程度地上升［23］，因此应加大这两个月份肺结核的防治力度，外来人口肺结核的防治应作为该时期的工作重点之一，做好外来人口健康登记和重点人群档案管理等。

ARIMA模型已被广泛应用于传染病的预测，并且具有较高的实际价值。本研究结果提示，2019年1月—2020年6月银川市肺结核发病水平比2018年低，呈下降趋势，应继续加强肺结核的监测和防控工作，预防暴发和流行的出现。

随着社会的发展，肺结核的防治又面临诸多新的挑战，比如：流动人口中的肺结核患者的管理、多重耐药患者的出现以及结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染等［24］。结合前述因素，针对银川市的具体情况，建议：（1）防控重点在农村，应重点关注农民和老年人；（2）加强健康教育，普及防治知识；（3）坚持婴幼儿卡介苗的接种工作；（4）各级医疗机构应做好病例发现、追踪、治疗等工作。

综上所述，2008—2018年银川市肺结核发病率呈下降趋势，应继续严格实施现代结核病控制策略。农民是该市肺结核防治工作的重点，此外，应关注老年人的发病情况。

作者贡献：刘小娟进行文章构思设计，数据分析和文章撰写；李燕、沙小兰进行文献收集、整理及数据录入；刘兰负责论文修订和监督管理。

本文无利益冲突。