腹腔镜下环宫颈子宫骶骨固定术治疗中重度盆腔器官脱垂的临床研究

彭爱珍，曹变娜，郭久柏，罗美

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是严重影响妇女正常工作和生活的妇科常见病，有学者将其称为“社交癌”，POP以中盆腔器官脱垂（包括子宫和阴道穹窿脱垂）多见，多为症状性脱垂，手术是首选治疗方案之一［1］。随着社会进步，广大女性对保持身体完整性的需求增加，切除子宫的各种传统手术难以被患者，尤其是年轻患者所接受。近年腹腔镜手术普及迅速，术者手术技巧逐渐娴熟，腹腔镜下盆底重建术越来越受到广大学者的关注，多项文献认为腹腔镜下骶骨固定术（LSC）是治疗效果最佳、复发风险最小的方案之一［2-3］，但传统的LSC在腹腔镜下缝合，对缝合技术要求高、操作时间长、缝合深度不够、易出现相应的并发症。本研究通过对传统LSC进行改良，对中重度POP患者实施腹腔镜下环宫颈子宫骶骨固定术（laparoscopic cerclage sacrohysteropexy，LCSH）［4］，并与传统LSC进行对比，分析LCSH的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月—2018年3月在江西省妇幼保健院因中重度POP需行LSC的患者60例，术前行相关检查排除妇科恶性肿瘤及严重的内外科疾病，采用随机数字表法分为传统组（30例）行传统LSC和改良组（30例）行LCSH。传统组中有腹部手术史者11例（双输卵管结扎术者8例、卵巢囊肿剔除术者2例、阑尾切除术者1例）、合并高血压4例、术前合并压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）3例、合并双侧输卵管积水3例、合并卵巢囊肿2例、合并子宫内膜息肉2例、合并甲状腺功能减退症2例、合并子宫肌壁间肌瘤1例、合并糖尿病1例，改良组中有腹部手术史者13例（双输卵管结扎术者10例、输卵管切除并阑尾切除术者2例、卵巢囊肿剔除术者1例）、合并高血压5例、术前合并SUI 5例、合并双侧输卵管积水3例、合并卵巢囊肿3例、合并子宫内膜息肉2例、合并子宫肌壁间肌瘤2例、合并糖尿病1例、合并甲状腺功能减退症1例。纳入标准：子宫或穹窿脱垂程度符合盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期Ⅱ、Ⅲ期且有临床症状的患者［5］。排除标准：（1）术后未能进行至少1次随访者；（2）不能理解问卷调查内容、无法签署手术知情同意书者；（3）体质指数（BMI）〉35.0 kg/m2者。

1.2 诊断标准 采用美国BUMP等［5］于1996年提出的POP-Q进行诊断和分期，采集患者病史、记录术前症状，进行张力性、诱发、膀胱颈抬高、棉签试验及尿流动力学检测，进行尿失禁诊断及鉴别诊断，判断是否存在隐匿性尿失禁，术前行膀胱残余尿量测定判断患者排尿情况。

1.3 方法

1.3.1 术前检查 常规全身体格检查、妇科检查并行POP-Q，彩超检查排除子宫、输卵管、卵巢的恶性病变及全身重要器官脏器病变，宫颈细胞DNA定量分析排除宫颈病变。

1.3.2 术前准备 术前阴道擦洗1次/d，并常规使用雌三醇软膏涂擦阴道。术前口服聚乙二醇电解质散行肠道准备。

1.3.3 主要材料 德国PFM公司生产的盆底修补网（型号TiLOOP CLiP，10 cm×15 cm）。

1.3.4 手术方法 采用德国storze公司生产的摄像监视系统、腹腔镜及基本器械设备。取20°～30°头低脚高膀胱截石位，给予静脉全身麻醉和气管插管，常规消毒、铺单、置镜入腹、建立气腹，了解患者盆腹腔有无致密粘连等影响手术进展的情况，两组患者如合并其他妇科疾病均先行相关手术。传统组将网片裁成Y字形，经Trockar放入腹腔。经腹腔打开子宫膀胱反折腹膜，暴露骶岬，找到第一骶椎椎体面无血管区，超声刀自骶前开始沿右侧乙状结肠旁沟打开一隧道直至直肠窝处；将Y型网片两只短臂穿过两侧阔韧带至子宫前壁峡部，并缝合固定，后面与子宫后壁下段缝合，经阴道检查调整宫颈位置于处女膜缘内6～7 cm处，长臂用爱惜邦不可吸收线间断缝合2针固定于骶前韧带上，缝合腹膜包埋网片使网片完全腹膜化。改良组常规置镜入腹了解腹腔情况后消除气腹，小治疗巾覆盖腹部手术野。环绕宫颈切开宫颈阴道上部的前后壁（宫颈组织学内口水平以下），无需切开阴道前壁黏膜，分离宫颈膀胱间隙，上推膀胱，充分游离宫颈侧壁间隙，暴露宫颈主韧带。充分分离宫颈阴道上部的后壁，剪开子宫直肠窝处腹膜。经穿刺针引导把自主剪裁的T型网片置入宫颈主韧带内，网片短臂环绕宫颈1周，于宫颈6：00及12：00处用7号丝线间断缝合1或2针固定，自宫颈阴道上部的后壁切口将网片长臂导入腹腔，缝合宫颈阴道上部的小切口，再次置镜入腹。牵拉并展平网片，将网片缝合固定于第一骶椎椎体面的前纵韧带上，具体方法同传统组，并常规使网片完全腹膜化。

1.4 评价及随访指标

1.4.1 一般情况 收集患者的年龄、产次、BMI等一般资料。

1.4.2 术中及术后评价 手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后留置尿管时间、术中及术后并发症。

1.4.3 手术疗效评价 测量术后POP-Q各指示点〔阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处（Aa）、阴道前穹隆的反摺距离Aa点最远处（Ba）、宫颈外口最远处（C）、阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置即解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处（D）、阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处（Ap）、阴道后穹隆的反摺距离Ap点最远处（Bp）〕的位置，阴裂的长度（gh，尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离），会阴体的长度（pb，阴裂的后端边缘到肛门中点距离），总阴道长度（TVL），与术前比较，评价POP改善情况。术后POP-Q分期为0期或Ⅰ期定义为达到解剖学治愈，术后POP-Q分期为Ⅱ期及以上脱垂则认定为客观复发（术后12个月以上）或失败（术后12个月以内）（见表1）［5］。

表1 POP-Q分期标准Table 1 POP-Q staging standard

1.4.4 临床症状及生活质量评价 通过对照患者手术前后主观症状改善情况评价手术的主观治愈率。完成以下问卷：盆底不适调查表简表（Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20），由POP困扰量表（POPDI-6）、结直肠肛门困扰量表（CRADI-8）、排尿困扰量表（UDI-6） 3部分组成，共20个问题，每个问题0～4分，分数越低改善情况越好［6］。

1.4.5 随访 于术后第1、3、6、12个月及1年后每年一次门诊复诊及电话随访，并以最后一次随访结果进行统计。包括问诊、妇科检查和问卷调查。通过随访及妇科检查发现并记录新出现的各种并发症和网片暴露、侵蚀的情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据的整理与分析。计数资料以相对数表示；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，术前术后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、产次、BMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组患者一般情况比较（±s）Table 2 Comparison of general data between two groups of patients

表2 两组患者一般情况比较（±s）Table 2 Comparison of general data between two groups of patients

注：BMI=体质指数

组别 例数 年龄（岁） 产次（次） BMI（kg/m2）传统组 30 49.4±8.6 2.7±1.0 22.7±1.5改良组 30 51.6±9.0 2.5±1.1 22.5±2.3 t值 0.97 0.74 0.40 P值 0.337 0.464 0.693

2.2 两组患者术中及术后情况比较 两组患者均经腹腔镜顺利完成手术，均无中转开腹病例，未发生膀胱、输尿管、直肠损伤、盆腔腹膜后血肿、肠梗阻等严重并发症。术后未出现发热、感染、尿潴留、性交痛及网片侵蚀病例。传统组有1例患者术后第2天感腰骶部牵拉不适，不剧烈，未予以特殊处理。改良组术后未发现主诉疼痛的病例。改良组患者手术时间、术中出血量少于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后住院时间、术后留置尿管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者术中及术后情况比较（±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

表3 两组患者术中及术后情况比较（±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后住院时间（d）术后留置尿管时间（d）传统组 30 126±27 69±22 4.6±2.4 2.0±0.4改良组 30 102±25 49±34 4.0±0.8 1.8±0.4 t值 3.59 2.79 1.30 1.94 P值 〈0.001 0.009 0.204 0.058

2.3 两组患者手术疗效比较 两组患者的随访时间均为3～14个月，均无失访病例。术后3个月及12个月无复发及手术失败病例，客观复发率为0，解剖学治愈率为100%。术前两组POP-Q各指示点测量值比较除Bp点外，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后两组C、D点、gh、pb、TVL测量值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后改良组Aa、Ba、Ap、Bp点测量值较传统组更接近生理状态，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后Aa、Ba、C、D、Ap、Bp点测量值与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组患者手术前后POP-Q各指示点位置比较（±s，cm）Table 4 Comparison of the location of POP-Q indication points between the two groups before and after operation

表4 两组患者手术前后POP-Q各指示点位置比较（±s，cm）Table 4 Comparison of the location of POP-Q indication points between the two groups before and after operation

注：gh=阴裂的长度，pb=会阴体的长度

组别 例数 Aa Ba C术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值传统组 30 1.67±1.60 -2.70±0.29 14.72 〈0.001 1.63±1.28 -2.67±0.18 18.22 〈0.001 0.92±1.63 -7.11±1.02 22.87 〈0.001改良组 30 1.06±1.71 -3.00 13.00 〈0.001 1.04±2.18 -3.00 10.15 〈0.001 0.96±1.46 -7.57±1.78 20.29 〈0.001 t值 1.43 -5.66 -1.28 10.04 0.10 1.23 P值 0.159 〈0.001 0.206 〈0.001 0.921 0.224组别 D Ap Bp术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值传统组 -3.18±1.61 -7.86±0.93 13.79 〈0.001 -2.54±0.37 -2.73±0.24 2.36 0.022 -2.93±0.26 -2.74±0.16 -3.41 0.001改良组 -3.54±2.03 -8.08±0.33 12.091 〈0.001 -2.30±1.15 -3.00 3.33 0.001 -2.30±1.41 -3.00 2.72 0.009 t值 -0.76 1.22 1.09 6.16 2.41 -9.24 P值 0.450 0.227 0.281 〈0.001 0.022 〈0.001组别 gh pb TVL术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值传统组 5.83±0.61 5.74±0.63 0.56 0.576 2.33±0.41 2.35±0.63 -0.15 0.885 8.42±0.88 8.55±0.39 -0.74 0.462改良组 5.77±0.55 5.62±0.87 0.80 0.428 2.35±0.48 2.37±0.42 -0.17 0.864 8.65±0.63 8.73±0.72 -0.46 0.649 t值 -0.40 0.61 0.17 0.15 0.95 1.20 P值 0.691 0.543 0.863 0.885 0.345 0.233

2.4 两组患者术前及术后临床症状及生活质量评分比较 术前，两组患者PFDI-20、CRADI-8评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；改良组的POPDI-6、UDI-6评分高于传统组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术 后，两 组 患 者PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后PFDI-20、POPDI-6、UDI-6评分低于术前，传统组术后CRADI-8评分低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。改良组术后CRADI-8评分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。术后3～12个月两组随访均未发现新发SUI、慢性盆腔痛等不适，传统组术后第2天出现腰骶不适1例，症状不严重，未特殊处理，术后3个月再次随访时症状消失。

表5 两组患者术前及术后临床症状及生活质量评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of preoperative and postoperative symptoms and quality of life scores between the two groups before and after operation

表5 两组患者术前及术后临床症状及生活质量评分比较（±s，分）Table 5 Comparison of preoperative and postoperative symptoms and quality of life scores between the two groups before and after operation

注：PFDI-20=盆底不适调查表简表，POPDI-6=盆腔器官脱垂困扰量表，CARDI-8=结直肠肛门困扰量表，UDI-6=排尿困扰量表

组别 例数 PFDI-20 POPDI-6术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值传统组 30 51.5±4.3 1.1±0.7 63.36 〈0.001 41.9±2.5 1.4±0.3 88.10 〈0.001改良组 30 53.2±6.2 1.4±0.6 45.55 〈0.001 47.1±8.9 1.6±0.7 27.92 〈0.001 t值 1.23 1.76 3.08 1.44 P值 0.22 0.089 0.004 0.158组别 CARDI-8 UDI-6术前 术后 t配对值 P值 术前 术后 t配对值 P值传统组 3.3±1.3 2.2±2.1 2.44 0.018 13.8±3.6 1.0±0.4 19.36 〈0.001改良组 4.3±2.5 3.2±2.1 1.85 0.070 18.4±7.8 1.2±0.8 12.02 〈0.001 t值 1.94 1.84 2.93 1.23 P值 0.058 0.070 0.007 0.226

3 讨论

盆底整体理论、三个水平理论及吊床学说，奠定了女性盆底重建学的基础［7-8］，POP盆底重建术需遵从微创、改善解剖结构的同时改善盆底功能、最终以改善患者的生活质量为目的的总原则。目前而言，如何通过更理想的解剖学复位，达到功能重建的目的是术者追求的目标，术后患者生活质量改善情况是评价手术成功与否及手术价值最重要的因素之一和各种临床研究终点 之一。

本研究两组患者术后3～14个月的随访提示患者获得满意的解剖学恢复，解剖治愈率为100%，Aa、Ba、C、D、Ap位点均较术前改善，随访期内无复发。改良组手术方法是在目前LSC标准术式基础上的改良，LCSH是经阴道将网片缝合固定于宫颈阴道上部（即宫颈组织学内口水平以下），而在传统的保留子宫的LSC手术中，子宫部位的网片放置方法有以下两种［9］：（1）自两侧阔韧带打孔，环绕宫颈周围固定网片（位置在子宫峡部）；（2）前片网片自右侧阔韧带打孔向后引出，分别缝合固定阴道前、后壁网片。网片放置位置较传统LSC手术更低，与正常盆腔的生理结构吻合度更高，能较好地恢复阴道轴向和保持阴道长度，网片与盆底解剖结构所成角度更小，理论上讲，可以更大程度地减少网片机械性切割引起的侵蚀风险，更有利于实现盆腔全面修复，改良组随访的各指示点较传统组更接近生理状态。中重度POP患者，麻醉后很容易就能拖出到阴道口处，LCSH将宫颈端网片固定于主韧带内，可经阴道直视操作，缝合难度、手术难度降低，手术耗时更短，更易完成，术者学习曲线明显缩短，更便于手术在基层医院广泛开展；手术经阴道缝合确切，网片呈圆环形包绕整个宫颈，着力点分散而均匀，网片固定更牢固，极大降低了腹腔镜下网片缝合深度不够、附着面积小而发生撕裂及网片脱落的风险；若患者不伴发阴道前、后壁脱垂，则术中无需游离阴道膀胱间隙及阴道直肠间隙即可置入网片，减少了术中膀胱及肠管受损概率，因此手术安全性高。

腹腔镜手术时间及缝合技巧是限制LSC发展的重要环节，目前已有文献对超过1 000例病例进行总结、报道，LSC手术平均时间为158 min［10］，国内有学者报道改良的LSC手术时间为130～280 min，而LCSH手术时间为60～180 min，平均102 min，较LSC短；LCSH术中出血量为20～150 ml，平均（49±34）ml，无一例患者出现大出血、后腹膜血肿、膀胱、直肠和输尿管损伤、肠梗阻等严重并发症，无术后感染、网片侵蚀的病例［11］。两组患者中共有8例患者术前检查发现合并SUI，其中3例为隐匿性尿失禁［12］，征得家属同意后术中同时行抗尿失禁手术，术后随访均未发现有新发SUI出现。这提示，POP患者术前常规行SUI检查可提高其诊断率，特别是隐匿性尿失禁的检出率，减少了术后新发SUI的发生。但国内苗娅莉等［13］研究结果显示100例LSC患者术后新发尿失禁17例（17%），虽然全部患者术前均进行了尿垫试验和/或尿动力检查，也无法在术前全部排查出隐匿性尿失禁，所以术前与患者沟通时需特别关注新发尿失禁的问题。

在POP的处理中，良好的顶端支持是手术成功的关键。顶端支持有助于阴道前、后壁膨出的改善。有研究认为，顶端复位后可以纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出［14］。本研究行子宫骶骨固定后，由于较好地恢复了阴道轴向，保持甚至在一定程度上增加了TVL，解剖结构的复位带来器官功能的改善和生活质量的提高；且该术式不常规进行阴道前、后壁修补，未进行广泛的阴道黏膜分离和网片植入，仅在患者合并重度阴道前、后壁脱垂时同时进行阴道前、后壁的简单修补，尽量保留阴道组织，减少了由此带来的异物感和敏感性降低，患者性满意度明显增加。PFDI-20调查结果显示，术后改良组患者相关症状较术前改善，排尿症状好转。随访中未出现性交痛的病例，因此该术式更适合年轻及性活跃的重度子宫脱垂妇女。问卷提示该手术未对性生活造成不良影响，甚至多数患者及伴侣性生活满意度有明显改善，尤其是术后6个月性生活改善明显，因此该手术效果明显。

改良组宫颈部分网片放置位置较传统LSC低，经阴道置入网片更容易，仅需数分钟。从理论上讲，经阴道放置网片确实存在感染和网片暴露的风险，但本研究中LCSH手术网片宫颈端的放置位置较传统LSC更低，网片放置在主韧带内，并未分离阴道壁，与阴道壁没有关系，因此，从理论上讲，网片侵蚀的风险不大。本研究随访结果显示，目前来讲尚未发生术后网片暴露病例，也未发现术后发热、感染的病例，当然也可能与随访时间短、手术例数少有关，还需进一步随访术后远期并发症情况。

目前世界范围内尚未见公认的治疗POP的标准术式，需根据患者年龄、身体情况、有无合并症、患者本人及伴侣对性生活要求、是否有保留子宫的意愿及既往治疗情况等综合分析，决定最终的手术方式。自1991年VANCAILLIE等［15］首次报道应用腹腔镜进行盆底修复至今已有20余年，其在修复阴道顶端脱垂方面的优势也日益突出，LSC成为目前认可度较高的纠正阴道顶端脱垂的标准术式之一［16-17］，以往有报道LSC术后2年，客观成功率92%〔95%CI（75%，100%）〕，主观成功率94.4%。针对脱垂的再次手术率6.2%，网片暴露率2.7%，术后性生活障碍率7.8%，排尿功能障碍率18.2%，肠道功能障碍率9.8%［18-19］。针对传统LSC可能出现的近期、远期并发症，本研究对网片放置部位进行改良，将网片置入宫颈主韧带内并包绕缝合固定于宫颈周围环，位置更低，2017年ROSENBLATT等［4］曾有LCSH手术成功实施的个案报道，但国内尚未见此种改良术式的相关报道。该手术方式相对较容易掌握且疗效明显，而且不切除子宫，满足了众多女性希望保留器官完整性的愿望，尤其是对年轻子宫脱垂患者，可以提升患者的家庭稳定性及和谐度，更容易为患者所接受。

总之，该术式旨在通过LCSH术中网片置入位置的改进，探索更理想的解剖学复位的手术方式，从而达到功能学复位，最终达到提高患者生活质量、改善患者手术体验、降低远期并发症的目的，给患者带来更多益处。该术式也以简化手术步骤及降低手术难度为目标，缩短术者的学习曲线，有利于该术式的普及和推广。

作者贡献：彭爱珍、郭久柏进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校；彭爱珍、曹变娜进行研究的实施与可行性分析，统计学处理；曹变娜、罗美进行数据收集、整理；彭爱珍、曹变娜、郭久柏撰写论文；彭爱珍对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。