JCI-HIMSS7双重标准下PDCA循环法降低抗菌药物使用强度效果评价

刘少华 兰 艳 王雨来 卢 振 陈维进 龙 坤

鄂东医疗集团黄石市中心医院（湖北理工学院附属医院）药学部，湖北黄石 435000

抗菌药物作为我国临床治疗中使用率最高的药物，其不合理应用不仅会提高药品不良反应的发生率，还会加快细菌耐菌株产生、增加患者医疗费用[1-2]。抗菌药物使用强度（AUD）作为抗菌药物规范使用的重要指标[抗菌药物使用强度=抗菌药物累计消耗量×100/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数）][3]，2019 年1 月国务院办公厅发文将其纳入三级公立医院绩效考核指标体系[4]。长期以来，由于各种因素（如抗菌药物供应不稳、医务人员培训不足、科室病种差异、督查管理不到位等）的影响，导致抗菌药物使用强度居高不下。鄂东医疗集团黄石市中心医院（以下简称“我院”）于2015 年通过国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCI）认证后，又相继顺利通过HIMSS-7 级国际评审、JCI复审（2018 年5 月）。基于JCI 标准，运用信息化优化临床药学管理系统及临床HIS 系统、实现智能BI 监测、抗菌药物决策支持系统及用药全闭环管理等手段，成立质量改进小组，结合头脑风暴、鱼骨图、追踪法等科学管理方法[5]，通过PDCA 循环法降低抗菌药物使用强度，取得明显成效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用PDCA 循环法分析抗菌药物使用强度在干预前（2018 年1～3 月）、干预期（2018 年5～7 月）、干预后期（2018 年9～11 月）的指标数据情况。

1.2 PDCA 循环改进方法

PDCA 循环法是由美国质量管理专家休哈特博士提出的一种科学全面的质管循环体系，主要包括计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（act，A）4 个部分，运用规范化和系统化的质量管理模式，通过持续的循环改进来提升医疗质量及管理水平[5-7]。该法已应用于多个医学相关学科的管理中，均被证实是一种行之有效的方法[8-11]。

1.2.1 P（plan）根据抗菌药物管理细则，医院制订并实施一个谨慎使用抗菌药物的方案。JCI 认为抗菌药物的过度使用和错误使用导致了对现有抗菌药物越来越耐药的超级细菌的生长[12]。我院根据JCI 评审标准（第6 版）中的“药物管理和使用”及“感染预防和控制”章节中的相关要求，我院成立了由院领导负责，药学部牵头，质管部、医疗部、信息部及相关临床科室等多部门共同协作的持续质量改进小组。质控药师通过美康临床药学管理系统，统计我院PDCA 干预前（2018 年1～3 月）每月抗菌药物使用强度，评价标准参照原卫生部文件：综合医院抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDD 以下[13-14]。

1.2.2 D（do）根据统计结果绘制鱼骨图，分析导致抗菌药物使用强度偏高的原因。依据投票结果，结合二八法则[15]，确定首要改进问题有：①信息化系统不完善；②管理制度不健全；③培训不足；④责任落实不到位；⑤监管考核欠严格。见图1。

图1 抗菌药物使用强度偏高原因分析

1.2.3 C（check）药学部协同质管部制订抗菌药物使用强度查核表，主要内容包括：患者ID、科室医师、使用抗菌药物品种、药物DDD、疗程及剂量、联合用药、收治患者人数等信息，每月通过信息系统进行数据统计，点评并公示。

1.2.4 A（act）针对主要存在问题，制订对策措施。（1）信息化系统不完善。对策措施：依托医院HIMSS7信息化管理体系，强化信息管理。①使用临床智能（BI）决策支持系统：对AUD 实时检测。可对科室、个人、病种、具体药物等多途径实时或区段查看。②全用药闭环系统：抗菌药物医嘱开立、药师审方、调配审核、交接核对、护士校对、床旁复核、患者扫码、护士确认、执行完成，全程借助PDA 信息化扫码完成。③引进临床智能决策系统：对抗菌药物医嘱开立实行推荐药物方案、推荐剂量等实时提示。④药师审方系统：医嘱审核交互：设置抗菌药物使用监控，如术后24 h 医嘱界面抗菌药物停嘱弹框提醒，继续使用需填写理由并反馈至审方药师实时审核。（2）管理制度不健全。对策措施：①成立以院领导为核心、多部门协作的持续质量改进小组；②制订抗菌药物使用强度管理规范，设置科室指标，建立奖惩措施；③召开药事管理委员会，讨论保障抗菌药物品种齐全及用量供应。（3）培训不足。对策措施：①联合医疗部组织全院相关科室医师培训学习并考核；②各科室质控药师在每周参加的科室交班时进行抗菌药物合理用药宣教，强化医师合理用药意识。（4）责任落实不到位。对策措施：结合科室自身特点，设定每月下降目标值，由科主任签订目标责任状，依据奖惩制度严格落实，促进规范，责任到人。⑸监管考核欠严格。对策措施：①每月由点评药师进行全样本统计分析，点评结果进行全院挂网公示，对单月超过3 例抗菌药物不合理应用的责任医师进行劝诫谈话；②运营部根据指标考核指标奖惩制度进行每月绩效核算；③质控药师协助临床分析原因，科主任填写未达标原因及改进计划，遏制不合理用药行为。

PDCA 循环改进后，每个月初由小组质控人员对上一个月进行数据核查，及时与临床科室医务人员沟通交流，共同讨论改进措施。每季度组织相关科室科主任及质控组长，收集难点困惑，提出改进措施，进入下一改善循环。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用强度干预前后变化情况

PDCA 干预前，抗菌药物使用强度连续3 个月数值均较国家相关规定差距较大。启动PDCA 干预后，医师意识提升，逐渐改变原有用药习惯，指标值有所改善，随着持续改进的深入，PDCA 干预后期指标值变化明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后抗菌药物使用强度变化情况

3 讨论

JCI 标准，重视制度流程的建设与改进，以全面质量管理为基础，注重过程环节与质量控制的一种新的管理方式，PDCA 循环优化基于JICI 标准应用于降低抗菌药物使用强度管理中，利用头脑风暴、鱼骨图等科学管理方法[16-17]，整理分析存在问题的原因，制订实施合理的改进措施，探索持续改进抗菌药物合理使用的质量管理方法，达到规范应用抗菌药物的目的[18-19]。对比本研究结果发现，PDCA 干预后的抗菌药物使用强度显著低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在JCI 持续改进标准的指导下，对抗菌药物使用强度实施PDCA 循环的全面质量管理，以工作的持续改进为目的，能够达到结果的最优化。同时通过强化广大医务人员质量管理理念，学习和掌握各种科学质量管理工具，促进理论与实践有机结合，保障持续改进工作的顺利进行。抗菌药物合理管理中应用PDCA循环法，能够促进质量管理呈阶梯式上升，取得良好管理效果[20-21]。

在PDCA 干预过程中，发现有两个月使用强度数据较上月稍有升高，改进小组召开会议，分析主要原因有：一是信息系统医嘱卡控出现漏洞，抗菌药物停嘱弹框出现后，医师直接关闭弹框，抗菌药物医嘱仍继续生效；二是部分临床科室抗菌药物使用强度达到本科室目标值以后，临床医师不再重视，经验性开具抗菌药物意识再次出现。决定实施以下改进措施：①信息部协同药学部，完善信息化医嘱卡控系统；②药学部、医疗部开展新一轮医师培训工作，质控药师在临床科室晨会交班时做好宣教工作，重点强调抗菌药物使用强度问题。

综上所述，基于JCI 标准分析抗菌药物使用强度中存在的问题，有利于通过科学的质量管理理念，运用PDCA 循环法对降低抗菌药物使用强度进行干预并持续改进，从而可以提高我院抗菌药物合理使用水平，规范患者用药需求。