鱼骨图分析法用于某医院国家自然科学基金申报的管理实践

王新娅 李思颉 孙冬悦 张新胜 郭秀海▲

1.首都医科大学宣武医院科研处，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院急诊科，北京 100053

“鱼骨图”，也称“因果图”“特性要因图”等，是从结果出发，系统分析造成该结果的众多原因，来表达结果与原因之间关系的一种方法，该方法立足整体，作用在于发现存在的问题及造成该问题的原因[1-3]。国家自然科学基金（以下简称“国自然”）是目前公认的评价学科建设水平、医院科研影响力的重要指标，也是衡量人才及科研水平的重要指标[4-6]。同时，高水平的SCI 论文、专利、获奖等科研成果也是医院的学科影响力、学科水平评价指标体系的重要组成部分[7-12]。国自然的申报和立项与SCI 论文、专利、获奖等成果产出相辅相成。一方面，以国自然课题为支撑进行科学研究可有效地进行SCI 论文、专利等科研产出；另一方面论文、专利等科研产出又可为进一步深入科学研究提供理论支持，提高滚动申请国自然的成功率[13]。因此，国自然的申报对医院的学科建设、科研发展的重要性不言而喻。此外，基金的申报数量是申报质量的重要保证。为了有效促进首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）的国自然申报和立项，推动医院的科研水平提升，本文拟采用鱼骨图法，发现我院在国自然申报中存在的问题，以便进行问题分析，提高我院的国自然申报质量和立项数量。

1 鱼骨图法的绘制

鱼骨图法，往往“鱼头”标示存在的问题和不足，鱼骨分出的鱼刺上标示导致的问题和不足的相关影响因素，分析问题产生的必然性与可能性的原因，找出引起问题的根本原因，并制订相应的改进措施[14-17]。为提升医院的国自然申报质量和立项数量，本文以医院国自然申报中存在的问题为主线，以目前医院国自然申报和立项不足为鱼头，将发现的问题进行汇总后，以医院、科室、申报者个人等方面为分类标准制作鱼骨图的鱼刺，从而绘制出鱼骨图。见图1。

图1 医院国自然申报质量、立项数量不足的原因分析

2 国自然申报存在的问题

2.1 医院存在的问题

医院层面的问题主要在于重视程度不足，顶层设计缺乏。

2.1.1 重视程度不足 医院的发展走势与其政策导向密切相关。科室和个人对科研的认识和重视程度，往往取决于医院对科研的政策引导。医院的科研政策导向又往往由医院对科研的认识和重视程度决定。医院除医疗之外还承担着教学、科研等任务。此前传统的医院发展过程中，往往更偏重医疗服务，对医院科研重视不足。主要反映为医院对科研的整体规划、科研投入、人员流动和晋升制度等多方面的引导程度不够。

2.1.2 顶层设计缺乏 医院层面的顶层设计缺乏主要表现为学科间发展不平衡。我院是一所三级甲等综合医院，以神经学科为优势特色学科，学科间存在发展不平衡。从学科影响力角度来看，2018 中国医院科技量值（STEM）排行榜发布情况显示，在全院55 个科室40 余个学科中，神经内科和神经外科均进入全国三甲，充分显示了学科优势。但这40 余个学科中，只有14 个学科进入百强。这也证实了医院有优势特色明显的学科，但同时也存在学科间发展不平衡，很多学科还存在较大发展提升空间的问题。因工作基础薄弱，科研实力不足，在限项申报课题中，院内遴选中胜出难度较大。仅能依靠院内培育类课题进行基础积累，成长相对较慢。在国自然的申报立项方面，表现为部分弱势学科国自然工作基础薄弱，申报积极性不高、标书质量欠佳，极难获得立项支持。医院学科优势明显，但发展不均衡在医院国自然立项情况中也能体现出来。在国自然的申报和立项过程中，医院临床科室、医技科室和基础实验科室均有领头羊科室。但分析其具体项目，发现立项课题领域集中，几乎都集中在神经学科和老年学科。即使有其他学科，例如：影像学科等，也是依托神经学科。从国自然申报情况来看，我院2017 年及以前历年国自然申报情况较为相似。全院临床医技科室及基础研究科室共有55 个，每年参与申报国自然的科室为28 个左右，神经内科和神经外科约占全院申报总量的40%。

2.2 科室存在的问题

科室层面的问题是医院层面问题的缩影，主要是以科室研究方向分散，研究不够系统和深入为表现形式的顶层设计不足以及以引导和支撑作用不足等为表现形式的科室重视程度不足。

2.2.1 科室顶层设计不足 科室在其相关领域的研究不够深入和领先，未能形成系统、连续的科室研究方向，从而也就不能形成科室的研究合力。通过对我院相关科室近5 年的人员和承担的课题及SCI 论文、专利等科研产出进行分析，发现普遍存在科室内部研究方向凝练不足、分散的问题，甚至部分科室处于无组织的个人自由研究状态。以院内某优势学科科室为例，近5 年共有14 人承担课题25 项，分属于近10 个不同的研究方向。再看其SCI 论文发表情况，其研究点同样较为分散，影响因子较低（多为1～3 分）。研究方向分散、研究不够深入，这在国自然重点项目、重大研究计划、创新团体、高层次人才项目及奖项等的申报中是极为不利的，对学科的发展，高层次平台的申报和建设也是不利的。

2.2.2 科室重视程度不足 不同科室间对临床科研的认识层次不同，导致对科研的支持力度、导向不同。科室对科研的重视程度和导向又往往取决于科室主任对科研的认识层次。临床科室普遍存在临床诊疗任务重，医护人力资源欠缺的客观现实情况，但不同的科室对科研的重视程度差别较大。

通过对不同科室主任、临床工作者（医疗系列、医技系列和护理系列）进行定性和半定性访谈，发现不同科室对科研的认识和政策支持力度差别很大。以某医技科室为例，其充分认识到临床科研的重要性，克服困难，通过设置科研产出分配奖金系数、课题申报时间支持、课题开展政策支持及有计划性的培养不同批次人员外出学习交流、凝练研究方向等多种措施，有效提升了科室整体科研水平。通过支持科研发展和学科建设，从而实现临床和科研的良性循环。但同时，通过访谈也了解到，有的临床科室未能充分认识到临床科研的重要性，或者疲于应对临床诊疗任务，从而导致临床医护人员对科研积极性和重视程度不足，面临即使想做临床科研却因无法得到科研培训而水平不足，或者有课题也实施困难等窘境。

2.3 个人存在的问题

研究者个人层面不足主要表现为个人缺乏科研规划、科研积极性不足及科研能力有待提升及等方面。

2.3.1 缺乏研究规划 个人缺乏研究规划主要表现为研究方向不明确、不深入，产出不足。医务人员做科研，经常局限于在临床中发现问题后，对部分患者数据进行梳理然后发表文章申请课题。但是，此后往往未能进行更进一步的、系统深入的研究。在国自然申请中表现为“前期研究基础不足”。查阅往年的国自然申报标书评审反馈的专家评审意见，以我院2017 年度、2018 年度申报未获立项的课题为例，分别有20.6%和21.3%均提到前期研究基础不足。经过对我院发表的SCI 论文分科室进行分析，同样印证了存在研究领域分散，研究连续性不足，研究不够深入的问题。这也和文献[13]中提到的其他医院的国自然申报情况相吻合。

2.3.2 科研积极性不足 在目前的形势下，医务工作者每天面临繁重的临床诊疗护理任务。在这种情况下，如果医院和科室对临床科研重视程度不足，导向不够明确，医务工作者和临床工作者往往仅是出于兴趣或者职称晋升、带教资格等因素考虑而去做临床科研，申报国自然等科研项目。一旦获得相应的职称等，或者申报课题屡屡受挫，加之临床诊疗护理任务繁重，个人也往往会随之失去对科研的热情和积极性。

2.3.3 临床研究人员科研实力有待提升 临床医护人员，尤其是参加工作多年的人员，接受的更多的是临床医护教育，接受临床科研培训相对较少。最直接的表现就是科研思维欠缺，不能通过临床现象很好地凝练出科学问题。这也间接导致科研产出质量不高，如发表的文章数量少，影响因子不高，专利科研获奖等产出不足。以国自然申报为例，其评审要求包括明确的科学假说、创新性、研究内容、研究方案、关键技术、科研基础等几个部分。由于缺乏相应的培训和临床科研训练，除了前文提到的科研基础不足，还会导致选题不当或者科学问题、科学假说表述不符合评审要求，研究内容、研究意义、研究方案混杂等问题。其中，研究缺乏创新性、科学假说不明确是我院2018 年度国自然申报中专家反馈意见最为集中的问题。

3 讨论与建议

临床科研与医院的临床诊疗水平、医院影响力、社会服务能力等的提升是相辅相成，可良性循环的。医院国自然的申报立项和学科建设、临床科研及人才梯队建设，又是相互促进的[18-24]。申报数量是申报质量和立项数量的前提保证，足够数量的申报数可有效保证医院的国自然立项数。国自然立项的增多也利于进行连续深入的研究，获得基金的滚动支持。医院、科室和个人不同层面对国自然的认识程度对国自然的申报和立项有很大的影响，因此需要首先从医院层面充分认识到科研的重要性，做好顶层设计，对学科建设提出科学的方案和政策引导，同时科室主任加强自身认识，对科室的临床科研进行有力的引导，个人进行积极配合，从不同层面共同提高国自然的申报质量和立项数量。

3.1 做好顶层设计，多部门联动，建立全方位立体的制度体系

在医院层面，需进行多部门联动，建立全方位立体的制度体系予以政策引导。

制定切实可行的学科建设规划，在保持优势学科的学科优势的同时加强弱势学科的建设水平，鼓励学科合作，各学科齐头并进，有效拓宽医院的学科整体实力和学科领域。院内建立科研绩效考核制度，考虑不同的学科基础，通过制订包括课题申报和立项、论文专利成果等产出在内的不同学科的科研绩效任务，整体引导不同的学科进行建设提升。

建立院级培育课题。弱势学科前期研究基础较弱，直接申报国自然，竞争力不足。通过院级培育课题，进行预探索，夯实前期研究基础，增强申报竞争力，有效扶持弱势学科。

进行医院的标本库、队列、重点实验室、研究型病房等平台建设，建立包括方法学、医学伦理学、临床医学及基础医学在内的临床研究中心，为医院科研的开展提供有效、有力的平台保障，强化临床研究，提高研究质量，从而提升申报项目质量和竞争力。

推行青年人才培养制度，加强对新入职人员科研素养的考核，实施人才引进制度等。人才实力是科研水平提升的最关键因素。水平卓越的专家团队，后续有力的青年才俊是保证医院科研可持续发展与提升的核心力量。因此，建议积极引进人才，有计划地加强国内外学术交流合作，在提升学科影响力的同时提高斩获重大项目的实力；选拔优秀的青年人才，制订科学合理的青年人才培养制度，激励中青年人才，进行医院科研队伍的人才梯队建设。

在专业技术职称晋升制度、教学职称制度等方面加强科研要求，医、教、研三位一体协同发展。充分认识到科研的重要性，进行制度改革，在专业技术职称和行政职务晋升中加入承担国家级课题的要求，导师带教和申报资格中加入在研课题经费数目和承担国家级课题等方面的科研能力要求。通过该制度的施行，临床医护人员的科研积极性提升明显，医院包括国自然在内的各级课题的申报数量也有大幅增长。

3.2 发挥医院中层干部的引导作用，提升科室科研水平

医院的中层干部即科室主任对科室的发展有着明显的导向和引领作用。建议吸取学科进步明显科室的经验，在院内进行宣讲，鼓励科室内部在奖金二次分配制度、科研执行的内部支持等方面予以倾斜。如将科研产出（如不同分值的文章、不同级别的课题）分别赋予不同的奖金系数，与临床工作共同计算奖金分配；在课题申报期间，给予专门的时间撰写和修改标书；课题执行时，科室予以支撑。此外，医院科研处也将协同各科室，进行科室科研方向凝练，鼓励科室进行持续、深入研究，进行高水平产出。同时，医院对院内科研绩效考核体系进行调整，引导进行高水平产出。经过试行，如果实行的科室科研产出质量和数量获得提升，医院国内学科排名上升，则表明方法可行，可在全院铺开。

3.3 个人重视科研，积极配合医院及科室的政策，提升个人科研素养

医院和科室对科研的重视只能起到引导作用，医院最终科研水平的提升还是在于临床医务工作者自身科研积极性的提升以及科研素养的提高。就个人而言，需要认真领会医院和科室的各项政策，积极响应，充分认识到科研对个人及医院临床诊疗水平的提升、学术地位以及职称晋升等的影响，抓住各种可能的培训机会，积极参加各类培训，从临床问题出发凝练科学问题，动手撰写标书，主动申报相应的基金项目。在培训中学习，在申报中锻炼，通过坚持不懈的学习，最终提升自己的科研素养，进而提升医院的科研水平和学科影响力。

3.4 在新的历史机遇下，寻求新的发展契机，占领科研发展制高点。

在《推动临床研究体系设计与实施，深化医药创新生态系统构建》报告中，对全球主要医药创新国家临床研究水平进行了总体评估。中国临床研究水平在世界医药创新领先国家中排名第九，其主要瓶颈因素就是临床研究能力不足。未来持续的原始创新至关重要，而临床研究则是其最大的制约因素。国家为了应对此种窘境，在2015～2019 年，国家和北京市都出台了系列制度鼓励创新。2019 年，北京市卫生健康委员会提出北京市内启动研究型病房建设工作。在此等情势下，根据国家文件精神，我们需要积极主动创新建立研究型病房。这是我们建设新型临床研究体系的重要组成部分，也是对标国际之后做出的重要战略规划。研究型病房建设对于人才培养、国家级科研项目开展、高水平科研产出等都具有不带取代的作用。

国自然基金委在2019 年申报指南中明确提出资助导向为：鼓励探索，突出原创；聚焦前沿，独辟蹊径；需求牵引，突破瓶颈；共性导向，交叉融通。这里的突出原创、需求牵引等均与高水平临床研究密不可分。科学研究中，基础研究与临床研究密不可分。开展原始创新的临床研究，基础与临床相结合，从临床中发现问题，进行基础机制研究，进而回到临床开展临床研究，发现问题再回到基础，如此循环往复，形成畅通的研究路径，基础和临床相互促进，实现科研的螺旋式上升。因此，在此种形势下，我们应该在新的历史机遇下，抓住契机，重视并积极开展高质量的临床研究，为国自然的开展及深入研究提供基础。