补肾活血汤对子宫内膜异位症相关性不孕患者宫腔冲洗液中HOXA10 表达水平的影响

刘凯丽 汤伟伟 万贵平

1.南京中医药大学研究生院，江苏南京 210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院妇产科，江苏南京 210028

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是临床工作中非常常见的一种妇科良性疾病，痛经、性交痛、月经失调、不孕等临床表现为大多数患者就诊原因。在育龄期女性中发病率占6%～10%，其中约50%的EMs患者合并不孕[1-2]。“子宫内膜异位症相关性不孕”的概念，为国外学者Buyalos 等人于2000 年首次提出，并阐明EMs 引发不孕的原因是通过影响妊娠的多个环节引起[3]。EMs 不孕患者在行体外受精-胚胎移植时存在移植率高但胚胎种植率和临床妊娠成功率低的特点，提示EMs 相关性不孕患者的在位内膜存在很多对胚胎着床相关的不利因素[4-5]。研究发现，子宫内膜容受性不良是EMs 导致不孕的重要原因之一[6]，且有研究表明HOXA10 基因在EMs 患者、苗勒管发育异常及不孕症等疾病中均存在异常表达[7]。补肾活血汤是南京中医药大学附属中西医结合医院国家级名老中医杨桂云教授在数十年临床经验的基础上所拟经验方，多方面临床验证及动物实验均发现该方在早期胚胎发育、改善EMs 患者腹腔内环境、改善卵巢功能等方面均有促进作用，并可显著改善EMs 相关性不孕患者子宫内膜容受性[8-9,11]。对肾虚血瘀型EMs 相关性不孕患者具有补肾活血，调经助孕的功效，但具体作用机制尚不明确。本研究通过观察补肾活血汤对EMs 相关性不孕症患者子宫动脉血流动力学参数、子宫内膜厚度及宫腔冲洗液中HOXA10 表达水平的影响，探讨补肾活血汤对子宫内膜容受性改善的可能的调节机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年12 月～2018 年6 月，就诊于南京中医药大学附属中西医结合医院妇科，通过宫腹腔镜结合排除子宫内膜结构异常等情况，确诊为肾虚血瘀证型EMs 相关性不孕的20 例患者作为研究对象，平均年龄（28.85±2.23）岁。

1.2 治疗方法

患者术后给予补肾活血汤口服连续3 个月经周期。补肾活血汤药物组成：当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，白芍15 g，菟丝子10 g，肉苁蓉10 g，山药15 g，柴胡6 g。水煎剂，1 剂/d，分早晚2 次服用。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 子宫内膜厚度及子宫动脉血流参数 于着床窗口期（即排卵后第6～8 天或月经周期第20～24 天）通过经阴道彩色多普勒超声测定患者子宫内膜厚度；测定子宫动脉的阻力指数（RI）和搏动指数（PI）[10]。

1.3.2 宫腔冲洗液中HOXA10 表达 收集患者口服补肾活血汤治疗前和治疗3 个月经期后着床窗口期的宫腔冲洗液，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定HOXA10 表达水平。方法：①将患者外阴按常规方法清洁并消毒；②用生理盐水将患者阴道冲洗3 遍，然后用纱布吸干阴道内残余液体；③从宫颈口将三腔管插入宫腔，缓慢注入生理盐水5 mL，静待30 s 后收集宫腔内冲洗液，重复操作3 次[11]；④将收集的冲洗液于4000 r/min 离心15 min，上清液于-20℃保存。ELISA 法测定标本中HOXA10 的表达水平，试剂盒由南京森贝伽生物科技有限公司提供。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜厚度及子宫动脉血流参数比较

经补肾活血汤治疗后，子宫内膜厚度较治疗前显著增加，RI、PI 均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后子宫内膜厚度及子宫动脉血流参数比较（）

表1 治疗前后子宫内膜厚度及子宫动脉血流参数比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。RI：阻力指数；PI：搏动指数

2.2 宫腔冲洗液中HOXA10 表达情况

治疗3 个月经周期后，宫腔冲洗液中HOXA10水平为（156.83±17.03）pg/mL，高于治疗前的（129.58±14.49）pg/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

EMs 导致的相关性不孕，是长期困扰育龄期女性身心健康的常见妇科疾病之一，也是近年来妇科领域研究的热点。相关研究[1-2]显示，EMs 患者中约50%合并不孕。由此可见，EMs 对生育功能影响显著，但其具体发病机制尚不清楚。随着医学与科技的进步及广大学者的深入研究，使得对EMs 导致的不孕症有了更完善、更深入的认识，目前所知的机制主要包括子宫内膜容受性改变、盆腹腔解剖结构及内环境改变、免疫因素、内分泌因素、表观遗传学改变等诸多方面。与此同时，针对该病的相关治疗方法更是多样。迄今为止临床中最常用的治疗方法有外科手术治疗、药物治疗、辅助生殖技术、子宫内膜微刺激、手术结合中药或西药治疗及期待疗法等。西医在治疗EMs 相关性不孕方面效果确切，但同时也存在诸多问题，例如激素治疗副作用较大，且具有药物依赖性，手术治疗属于有创性操作，患者较难接受。中医药对该病在治疗方面更具特色，在近几年的不断探索和临床与基础研究中取得不小成就。中医药常用的治疗方法有补肾活血周期疗法、活血理气，调经止痛法、滋肾凉血调周法、中药灌肠法、中药外敷法、艾灸、针灸等。大量文献报道[12-14]指出，补肾类中药在临床中治疗由EMs 所致不孕效果显著，进一步研究发现其可改善患者盆腔微环境、卵巢功能、子宫内膜的血流状况，提高子宫内膜容受性，从各个方面提高了EMs 不孕患者的整体妊娠率。中医方面，提倡整体观和辨证论治的核心理念，认为人体是一个有机整体，治病应从患者全身着手考虑，而不是局限于疾病本身，通过探求疾病病因、病性及病位，综合以上几点分析病机，结合人体五脏六腑、气血津液等的变化情况，得出证型，然后以辨证论治的原则，将人体调整到一个平衡的状态，且中药相比西药无明显的毒副作用及药物依赖性。因此，对于EMs 不孕患者来说，中药复方不失为一种更好的选择。

该病根据其患者所诉的种种临床表现，归于中医学“痛经”“癥瘕”“月经病”“无嗣”等范畴。“肾虚血瘀”被认为是该病的发病机制，其中肾虚为病之根本，血瘀为其之标。杨桂云教授[15]认为，只有当肾气旺盛，精血充沛，任通冲盛，女子月经才能正常来潮，才能形成正常的排卵。因此，成孕的基础是肾气盛、肾精足，这成就了补肾活血汤以菟丝子、肉苁蓉为君药，补肾养精为大法的基础。现代药物研究也证实，补肾类中药可通过影响下丘脑激素的释放、提高垂体的反应性，调节卵巢功能，从而调节人体激素水平。《妇科要旨·种子》又曰：“种子之法，即在于调经之中”，因此，杨桂云教授将当归、川芎、白芍、生地等养血活血调经类中药为臣药。现代药理学研究证实，活血类中药具有改善微循环、增加卵巢血流量、增强黄体功能的作用，再佐以柴胡、山药疏肝健脾为使药，八药合用建立起正常的月经周期，为受孕创造条件。EMs 发病机制较为复杂，其致不孕机制更需要进一步深入研究。大量文献报道[16-20]，子宫内膜容受性下降可能是导致EMs 患者发生不孕的主要病因。前期研究发现，补肾活血汤可提高EMs 相关性不孕患者A 型子宫内膜比例，调节子宫动脉血流参数值，增加子宫内膜中血管内皮生长因子（VEGF）及宫腔冲洗液中白介素-6（IL-6）与白血病抑制因子（LIF）的表达，改善子宫内膜的容受性[21-22]。但中医注重整体思维，侧重整体观，并非像西医靶向治疗，故补肾活血汤改善EMs 患者内膜容受性的具体机制仍需进一步深层次研究。

HOXA10 基因主要表达于人体子宫内膜腺上皮、间质细胞中的一种同源框转录调控基因，其在决定细胞的定向分化与增殖，调控胚胎发育，胚胎成功着床中扮演重要角色[7,23]。有研究[24-26]发现，该基因在子宫内膜形态的维持、胞饮突的形成、胚胎着床等方面具有重要作用，是众所周知的衡量子宫内膜容受性的重要标志之一。周伟等[27]研究发现，EMs 大鼠在位内膜中HOXA10 基因表达明显低于对照组。另有研究[28]发现，EMs 患者子宫内膜中HOXA10 基因的表达比正常女性低，且很多因受精卵着床失败的EMs 不孕患者，其子宫内膜均存在HOXA10 基因的异常表达。因此，众多学者认为，EMs 患者的子宫内膜存在HOXA10基因的表达缺陷，可能是导致子宫内膜容受性下降从而引发不孕的重要原因[29]。

目前，临床有很多方式来评价子宫内膜容受性，但尚缺乏有效且简单易行的方法，超声和子宫内膜活检应用较多，但超声操作准确性较低，子宫内膜活检属于有创性操作，患者不易接受。而本研究采用的宫腔冲洗液来检测子宫内膜容受性相关因子的方法解决了该问题，阳性预测率较以往超声检测高，且比子宫内膜活检方法简单易行，属于微创操作，患者更易接受。

本研究结果显示，EMs 相关性不孕患者服用补肾活血汤治疗后，着床窗口期子宫内膜厚度及宫腔冲洗液中HOXA10 的表达水平均有增加，子宫动脉血流参数均降低，证实补肾活血汤在提高子宫内膜容受性方面具有潜在的临床应用价值，同时也更加深入评价了补肾活血汤改善EMs 相关性不孕患者子宫内膜容受性的机制，本研究使用的宫腔冲洗液检测HOXA10基因，较既往的子宫内膜活检更加简便可行，且创伤小，值得推广应用。