带血管腓骨移植与钽棒植入治疗早期股骨头坏死的临床对照

邓迎杰 龙 强 方 锐

1.新疆医科大学附属中医医院骨二科，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第四临床医学院，新疆乌鲁木齐 830000

股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是股骨头血供中断或受损，导致骨细胞及骨髓成分坏死及修复，继而股骨头结构改变、关节功能障碍的疾病[1]。中国大陆发病率尚不确切，好发于30～50 岁中青年，若未经有效治疗，约80%的患者会在发病后1～4 年内进展至股骨头塌陷，给患者家庭及社会造成巨大的负担[2]。ONFH 病因复杂，包括创伤性和非创伤性两大类，非创伤性包括激素、酗酒及药物等，其发病机制仍不完全清楚，治疗上存在很大分歧[3]。保留患者自身髋关节（简称“保髋”）是首要目标，目前手段主要包括手术和非手术方案，手术主要包括髓心减压、钽棒植入、截骨术、骨髓间充质干细胞移植术等。钽棒植入术（TRI）能为股骨头及软骨下骨板提供安全、有效的力学支撑，并可诱导坏死区骨形成，促进坏死区生物力学结构的重建，避免术后股骨头的塌陷[4]。带血管腓骨移植术（FVFG）是将有血管蒂的腓骨移植入股骨头内，通过改善血液循环，可促进骨修复，预防股骨头进一步塌陷[5]。新疆医科大学附属中医医院（以下简称“我院”）从2017 年1 月开展FVFG，现将其与TRI 的疗效进行比较，结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年1 月～2018 年7 月在我院住院的23 例（24 髋）早期ONFH 采用FVFG 的患者资料。同时选取我院2015 年1 月～2016 年12 月收治的22 例（23 髋）采用TRI 患者作为对照。纳入标准：①符合《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》（2012 年版）[6]诊断标准，且经X 线及MRI 检查确诊；②年龄＞30 岁，男女不限；③国际骨循环研究会（ARCO）ONFH 分期为Ⅱ期、Ⅲ期，塌陷程度＜4 mm，疼痛时间＜6 个月。④对本研究知情同意，且签署知情同意书。排除标准：①因骨代谢疾病、风湿类疾病等出现ONFH 的患者；②合并严重的心脑血管疾病、肿瘤、感染等疾病及各种老年骨关节病患者；③重要临床资料及影像资料不全者。FVFG 组中男16 例，女7 例，年龄31～50 岁，中位年龄41 岁；TRI 组中男15 例，女7 例，年龄32～51 岁，中位年龄42 岁。两组患者年龄、男性比例、ARCO 分期、病因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 FVFG：①取游离腓骨：取小腿外侧中上段8 cm 切口，逐层切开皮肤、皮下、骨膜，切取带腓动静脉中端腓骨，骨端用骨蜡止血，冲洗伤口，逐层关闭切口，放置负压引流；②腓骨移植：取髋部Smith peterson 切口，长约12 cm，逐层分离，严密止血，显露旋股外侧动脉，结扎分支，血管夹夹住备用，G 型臂透视下定位颈干角，行坏死区髓芯减压，清理坏死病灶，清理完毕后，于头颈交界处开窗植入自体松质骨打压植骨，修整腓骨瓣，将腓骨瓣嵌入股骨颈，近端支撑头部，用可吸收螺钉固定，吻合血管后观察术区无出血，关闭切口。

表1 两组患者一般资料比较

TRI：术区消毒铺巾，在C 型臂引导下经皮从大转子下1.5 cm 沿股骨颈中轴钻入导针至坏死区中心，于股外侧大转子下方做纵行切口2～3 cm，显露大转子下股外侧皮质及进针点，以空心钻沿导针扩髓，清除死骨，必要时植骨，拧入钽棒，直至坏死区软骨下骨，逐层关闭切口。

1.2.2 康复计划 ①术后6 h 常规使用NSAIDs 抗炎止痛药，患者术后第1 天即可行床边髋膝关节被动功能锻练；②双侧手术患者术后2 周可扶双拐不负重活动，单侧手术患者术后1 周时可扶双拐不负重活动；③术后3 周可扶单拐从部分负重至完全负重行走，有的患者需4 周，双侧手术患者负重情况及行走时机视病情而定。

1.3 观察指标

①术后1 年内每3 个月随访1 次，1 年以后每半年随访1 次。于术前、术后6 个月拍摄正、侧位髋关节X 线，观察患者影像学进展情况，采用X 线表现指数评价：3 分，股骨头几乎正常；2 分，头外形尚好，轻度扁平；1 分，头轻度塌陷；0 分，头重度塌陷，呈双角畸形[7]。②比较两组术前、术后6 个月髋关节Harris 评分：包括疼痛，功能、畸形及关节活动度4 个方面，总分为100 分[8]，分数≥90 分为优，分数80～＜90 分为良，分数70～＜80 分为可，＜70 分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③比较两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后6 个月髋关节Harris 评分比较

FVFG 组2 例患者因失去联系失访，最终21 例患者获得随访，随访时间6～18 个月，平均（12.71±2.30）个月。TRI 组均获得随访，随访时间7～18 个月，平均（13.31±1.33）个月。两组术后6 个月髋关节Harris 评分均高于术前（P＜0.05），且FVFG 组术后6 个月髋关节Harris 评分高于TRI 组（P＜0.05），见表2。FVFG 组术后髋关节Harris 评分：优13 例、良5 例、可2 例、差1 例，优良率为85.71%（18/21）。TRI 组术后髋关节Harris 评分：优8 例、良4 例、可6 例、差4 例，优良率为54.55%（12/22），两组优良率比较差异有统计学意义（χ2=4.949，P＜0.05）。

表2 两组术前、术后6 个月髋关节Harris 评分比较（分，）

表2 两组术前、术后6 个月髋关节Harris 评分比较（分，）

注：FVFG：带血管腓骨移植术；TRI：钽棒植入术

2.2 两组术前、术后6 个月X 线表现指数比较

FVFG 组术后6 个月X 线表现指数高于术前（P＜0.05），且FVFG 组术后6 个月X 线表现指数高于TRI组（P＜0.05），TRI 组术后6 个月X 线表现指数与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。其中FVFG 组 术后3 分10 例、2 分6 例、1 分2 例、0 分3 例，5 例有影像学进展，3 例行全髋置换术；TRI 组术后3 分10 例、2 分1 例、1 分0 例、0 分11 例，11 例有影像学进展，11 例行全髋置换术。

2.3 两组术后并发症发生情况

TRI 组2 例（9.09%）发生术后感染，予彻底清创引流，头孢西丁钠2.0 g ivgtt qd 应用5 d，感染控制，切口逐渐愈合。FVFG 组有1 例（4.76%）发生腓神经麻痹，予神经肌肉电刺激康复治疗，甲钴胺片0.5 mg bid 应用3 个月后，症状渐缓解，踝关节活动功能基本正常。两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组术前、术后6 个月X 线表现指数比较（）

表3 两组术前、术后6 个月X 线表现指数比较（）

注：FVFG：带血管腓骨移植术；TRI：钽棒植入术

3 讨论

ONFH 治疗的基本原则是髓芯减压和力学支撑，核心在于生物学修复与力学支撑联合应用，以期恢复头外形及延缓坏死进展[9-10]。ONFH 治疗的最终选择是髋置换，塌陷之前治疗核心目的是保髋，包括非手术及手术治疗两大方面。前者包括保护性负重、物理治疗、药物、高压氧等，后者包括髓芯减压、截骨、骨移植、带血管腓骨移植、干细胞植入等[11]。TRI 可减轻头坏死区局部压力，给坏死区提供可靠支撑，但长入ONFH 区域并不充分。虽有荟萃分析[12]提示TRI 是治疗早期ONFH 的安全且有效的方法，但缺少多中心、大样本临床资料的支持，随访时间不够长，结论存疑。Tanzer 等[13]对15 例TRI 失败案例进行组织电镜检查发现，15 例患者中有14 例发生了不同程度骨坏死，尽管13 例患者有新骨长入迹象，但新生骨延伸范围有限，骨长入并不充分。Oh 等[14]研究提示钽棒周围可形成骨壳，可阻止新生骨长入。Zhang 等[15]对4 例钽棒手术失败患者行MRI 检查发现钽棒周围有水层，CT显示骨与金属之间有空隙，贴合欠紧密。我院采用TRI 治疗早期ONFH 22 例（23 髋），术后6 个月髋关节功能较术前改善，其中11 例有影像进展（50.00%），11 例行全髋置换（50.00%），提示该术式存在远期塌陷风险。

FVFG 原理为股骨头髓芯减压，清除ONFH 骨质，吻合血管重建血循环，以移植腓骨支撑并诱导骨再生[16]。我院采用该术式治疗23 例患者，患者术后6 个月髋关节Harris 评分、X 线表现指数高于术前，且高于TRI 组，其中3 例最终出现头坏死塌陷而行全髋置换术。而TRI 组22 例中11 例患者出现头坏死塌陷行全髋置换，初步提示前者在远期效果上优于后者。原因可能在于：①FVFG 可清除抑制血管生长坏死病灶及其周边的硬化骨，实现股骨头髓芯减压，促进新生血管长入和新生骨形成；②FVFG 将富含骨髓间充质干细胞的新鲜松质骨植至股骨头软骨下，填充骨质缺损的同时起到骨传导和骨诱导的作用；③FVFG 术中植入皮质骨较多的腓骨，为股骨头软骨下骨提供强有力的骨性支撑，有效预防股骨头软骨下骨面塌陷并加速再血管化进程；④FVFG 术中将植入腓骨的腓动静脉与旋股外侧动静脉吻合，利用腓骨肌袖内的血管网改善股骨头颈部血供，加速股骨头的修复过程[17-18]。需指出的是，带血管腓骨移植技术要求相对较高，手术时间较长，手术风险较高，经济费用高，患者术后卧床时间较长，术区血管能否再通及是否与坏死区域形成血管通路不确定[19]。而且该术式有一定的术后并发症，包括深静脉血栓、感染、踝关节不稳等[20-21]，若保髋失败，翻修存在很大难度，加上长期疗效不确切，在一定程度上阻碍了该技术的推广。

本研究初步表明带血管腓骨移植保髋成功率优于钽棒植入，因本研究样本量较小，缺乏多中心研究，手术疗效与本单位手术水平相关，随访时间较短，仍需要经过进一步观察，以发现其远期疗效。