保留前叶在等离子前列腺剜除术中的疗效观察

熊波波 郭 勇 张劲松 王海峰 左毅刚 王剑松

1.昆明医科大学第二附属医院泌尿外科一区，云南昆明 650000；2.云南中医药大学第二附属医院外一科，云南昆明 650000

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一种常见的中老年男性疾病，临床上主要症状为排尿困难，严重影响患者的生活质量[1]。手术治疗是其有效的治疗方式。随着泌尿系微创手术的发展，经尿道前列腺等离子剜除术（TUERP）是一种新型的手术方式，其具有手术时间短、术中出血少及术后效果好等特点[2-3]，因该手术方式是以紧贴前列腺包膜的剜除，能完整的剜除前列腺增生腺体，深受广大医师的青睐，已广泛应用于临床[4]。在TUERP 中适当的保留前列腺前叶组织有利于患者术后的控尿恢复[5]。本研究旨在比较TUERP 术中不保留和保留前列腺前叶术后患者的控尿能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性收集了2017 年10 月～2019 年1 月由昆明医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）泌尿一区诊断为BPH 患者80 例的临床资料，所有患者行经尿道前列腺等离子剜除术，根据是否保留前列腺前叶，将患者分成不保留组和保留组，每组40 例。纳入标准：①经前列腺彩超、尿流率及直肠指检等相关检查诊断为前列腺增生；②手术均有经验丰富的同一术者完成。排除标准：①存在尿道狭窄；②合并严重的相关内科疾病而无法手术；③术后不能随访的患者。不保留组：年龄52～70 岁，平均（62.43±6.38）岁；前列腺体积55～75 mL，平均（62.45±10.02）mL；膀胱残余尿（PVR）平均（56.28±14.76）mL；最大尿流率（Q-max）平均（7.87±2.12）mL/s；国际前列腺症状评分（IPSS）平均（20.60±2.56）分；生活质量评分（QOL）平均（4.36±0.62）分。保留组：年龄52～73 岁，平均（63.65±9.70）岁；前列腺体积53～70 mL，平均（61.29±9.87）mL，PVR 平均（60.54±21.32）mL，Q-max 平均（7.24±2.22）mL/s，IPSS 平均（20.12±2.39）分，QOL 平均（4.04±0.35）分。两组患者的年龄及相关指标（PVR、Q-max、IPSS、QOL）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可性。本研究方案已通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有患者采取全麻方式，均使用成都美创医疗科技股份有限公司生产的美创等离子系统PLA-700。不保留组患者行TUERP，首先在精阜处5 点和7 点位切断前列腺尿道，找到前列腺外科包膜，然后使用电切镜鞘顺着包膜推前列腺组织，将中叶及两侧叶推至膀胱颈部，同时将前叶也一起剜至膀胱颈部，如果前列腺腺体难推动，可适当切除前列腺组织，留出空间，组合在膀胱颈部留一些前列腺组织作为系带，以避免将整个前列腺剜除至膀胱，剜除完后再切除前列腺腺体。保留组患者同样行TUERP，但是前叶并没有全部剜除，保留了一部分前叶组织。最后保留膀胱颈部的环状纤维，冲洗前列腺组织及适当止血。

1.3 观察指标

比较两组的相关疗效指标包括：两组患者术后6 个月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL；术后尿失禁发生率，其中PVR 测量采用深圳迈瑞公司生产的迈瑞B超DC-6T，Q-max 采用北京美瑞公司生产的尿流率测定仪WD-NL-100 测定，IPSS 和QOL 评分来自2014 版的《中国泌尿外科疾病诊疗指南》[6]；患者生存质量评分（SF-36）[7]：采用主要内容的4 个维度来表示患者的生活质量水平，各维度满分为100 分，分值与生存质量水平成正比，具体包括生理功能、社会功能、情感职能和精神健康；两组的临床治疗效果分析（显效指排尿困难症状消失，无尿失禁；有效指上诉症状有明显的改善；无效指上述症状无改善）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效指标比较

两组患者PVR、Q-max 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。保留组IPSS、QOL 评分低于不保留组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。保留组术后尿失禁发生率低于不保留组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效指标比较

2.2 两组患者生存质量评分比较

保留组的生存质量改善高于不保留组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床治疗效果比较

保留组治疗效果优于不保留组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者生存质量评分比较（分，）

表2 两组患者生存质量评分比较（分，）

表3 两组患者临床治疗效果比较[例（%）]

3 讨论

近年来，随着我国人口的老龄化增加，BPH 的发病率也随之增加，手术治疗是其有效的治疗方式[8-9]。BPH 以往的金标准术式为经尿道前列腺电切术，但其具有术中出血多、围术期并发症多及复发率高等缺点[1]。随着微创技术水平的提高，TUERP 是沿着前列腺外科包膜的间隙将增生的腺体剜除[10]，具有出血少、手术效果好，安全性高等特点[11]，其一方面保持了微创的治疗方式，另一方面减少了电切综合征的发生[12]，是一种疗效及安全系数较高的微创手术，目前TUERP 已逐渐取代经尿道前列腺电切术[13-15]。不管是哪种手术方式，提高患者术后尿控能力，可以增强患者的生活质量，故术中应尽可能保留尿控结构[16]。相关研究显示，前列腺前叶也属于尿控结构，术中切除前叶，易对半月形的尿道括约肌产生物理损伤，保留前叶一方面可以避免这种损伤，另一方面还可以有效保留前列腺尿道的长度，降低了术后尿失禁的发生[17]。凌峰等[18]收集了保留前叶的TUERP 和不保留前叶的TUERP 各患者50 例，研究了患者术后12 个月后的PVR、Q-max、IPSS、QOL，结果保留前叶组的患者的IPSS 评分和QOL 评分均低于不保留前叶组，而且保留前叶组的术后尿失禁发生率为0%，不保留前叶组的术后尿失禁发生率为8.0%，得出结论为术中适当的保留前叶，可提高术后的尿控能力。陈俊毅等[19]探讨了TUERP 中保留尿控的策略并观察了术后的疗效，对65 例BPH 患者行保护尿控的TUERP，其中包括保护了前列腺前叶，保留尿控组的患者术后3 个月的尿失禁为0%，低于不保留尿控组患者术后3 个月的尿失禁的3.7%，同样认为适当保留前列腺前叶有助于术后尿控能力的恢复。Li 等[20]研究也认为前列腺前叶的保护，可降低患者术后的尿控的发生，同时也能加快恢复术后的尿控能力。

本研究的两组患者术后随访6 个月发现，保留组IPSS、QOL 评分低于不保留组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而两组患者PVR、Q-max 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能是保留组术中保留了前叶，减少了术后尿失禁的发生率，同时保留组的患者的PVR 也低于不保留组，从而使得IPSS、QOL 的评分低于不保留组。王德胜等[17]的研究认为保护了患者术后的尿控功能，减少了尿失禁的发生，从而使得IPSS、QOL 评分及PVR 等指标明显改善。同样黄应龙等[21]相关研究也得出了类似的结论。

本研究的保留组术后尿失禁发生率低于不保留组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后尿失禁是TUERP 不容忽视的并发症，虽然术中极少损伤尿道括约肌，但仍有少许的患者术后出现压力性尿失禁[22]。针对这一问题，国内外的学者不断的尝试如何保护剜除术中的尿控结构。随着对前列腺结构中涉及尿控的解剖深入研究、手术的经验积累以及结合尿流动力学的检测，认识到除了尿道黏膜、尿道括约肌及膀胱颈纤维环等在尿控中起到重要角色外，前列腺前叶腺体同样影响着术后的尿控[8,17,21,23]。这一点国内外的相关研究也证实了[1,19]。另外研究指出，在剜除前列腺前叶的同时，一方面前叶组织会对周围的尿道括约肌起到牵拉的损伤，另一方面等离子的热损伤也会影响着尿道括约肌，同时也会损伤两侧的神经血管，故保留前叶组织同时调节适当的电切能量，也就能避免这些问题[24]。术者的学习曲线短，操作不熟练，在剜除前列腺两侧叶的同时，前叶也被剥离，所以前列腺剜除术的学习曲线陡峭，也是初学者广泛行TUERP 的主要障碍[25]。本研究患者的TUERP 手术均由经验丰富的术者剜除，保留前叶的TUERP 不但可以降低术后尿失禁的发生，而且有满意的生存质量和临床治疗效果。保留组的生存质量改善高于不保留组，差异有统计学意义（P＜0.05），从两组的临床治疗效果来看，保留组优于不保留组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

笔者认为保留前列腺前叶的TUERP 应由有经验术者操作，操作过程中应注意如下几点：①TUERP 术中的镜鞘在剥离时应用劲适当，不能暴力剥离，如遇到有牵拉的组织，应离断后再剥离，如遇到剥离空间小，可适当电切一部分尿道前列腺组织；②等离子在电切时可产生深度的热效应，应尽可能调整适当的电切能量，可根据具体情况动态调整；③在保留前叶组织的时候，可在前叶的中央先电切一浅沟，作为标记，避免将前叶全部剜除或者剜除过多。

综上所述，保护前列腺前叶的TUERP 治疗是一种有效的手术方式，可以降低术后尿失禁的发生率。本研究存在局限性，首先，本研究采取的是回顾性研究方案，并使用相对较小的样本量进行分析。此外，由于随访时间为6 个月，无法评论TUERP 的长期结果，所以还需更多的大样本临床数据及长期的随访数据加以证实。