国产高清放大胃镜对胃平坦型病变的应用价值研究*

李雅惠 薛寒冰 沈煜枫 龚 帅 高云杰 戈之铮

宁波市杭州湾医院消化内科1(315336)上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所2

背景：胃镜检查是早期胃癌的有效筛查手段，目前主要依赖于价格高昂的进口内镜设备。目的：评估国产高清放大胃镜诊断胃平坦型病变的应用价值。方法：纳入2018年1月—2018年12月在上海仁济医院行常规白光内镜检查并发现局灶性平坦型胃黏膜病变的患者99例，采用国产澳华AQ-200内镜系统进行放大胃镜检查，根据VS分型判断病变性质。以病理诊断结果为金标准，评价该设备对胃平坦型病变的诊断效能及其与病理诊断结果的一致性。结果：国产高清放大胃镜诊断早期胃癌/癌前病变的敏感性、特异性和准确性分别为92.9%、98.8%和98.0%，阳性预测值和阴性预测值分别为92.9%和98.8%，内镜诊断与病理诊断结果具有高度一致性(κ=0.917)。早期胃癌/癌前病变组内镜下边界线、微血管形态不规则或消失、微腺管结构不规则或消失的比例显著高于非早期胃癌/癌前病变组(P<0.05)。结论：国产高清放大胃镜可满足临床内镜诊治要求，使在基层医疗机构开展早期胃癌筛查和诊治工作成为可能。

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，据统计，2015年中国胃癌新发病例数约为67.9万，死亡病例数约为49.8万[2]。近年来，胃镜检查已成为发现早期胃癌和癌前病变的有效途径，但目前临床上应用的主要是进口内镜设备，价格高昂等因素限制了内镜检查和治疗在一些基层医院的开展。关于价格相对低廉的国产医用内镜系统对于胃黏膜病变性质的判断是否具有准确性、能否在临床推广应用，目前尚缺乏充分的数据。本研究应用国产图像增强内镜(image-enhanced endoscopy, IEE)系统的放大功能对胃平坦型病变进行内镜下诊断，并与病理检查结果进行比对，评估其诊断胃平坦型病变的应用价值及其推广应用前景。

对象与方法

一、研究对象

连续收集2018年1月—2018年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院消化内镜中心行常规白光内镜检查并发现局灶性平坦型胃黏膜病变的患者，采用国产IEE系统进行放大胃镜检查，仔细观察病变色泽、微血管和黏膜表面微腺管形态变化，根据VS分型[3-4]判断病变性质。研究方案通过医院伦理委员会审批，入组患者均被告知试验内容和所具有的权利、义务并签署知情同意书。

纳入标准：既往经(至少1次)常规白光内镜检查诊断为胃平坦型病变，活检病理为非癌性病变。排除标准：①常规白光内镜检查即可明确诊断，如胃溃疡、胃底静脉曲张、胃息肉、进展期胃癌等；②有显著胃出血而影响放大观察；③急诊胃镜检查。

二、方法

1. 主要器械：AQ-200高清电子胃肠镜系统，AQL-200氙灯冷光源，AQ-200图像处理器，FHD-GT200胃镜(上海澳华光电内窥镜有限公司)。

2. 内镜检查、诊断和治疗：受检者于检查前10 min口服盐酸利多卡因胶浆(Ⅰ)(10 g:0.2 g)。所有受检者的常规白光内镜和CBI Plus高清放大内镜操作均由同一名高年资内镜医师执行。常规白光内镜检查进镜至十二指肠降段，退镜观察幽门管、胃窦、胃体、胃底，发现可疑病灶后记录病灶形态、边界、与周围区域的颜色差异，采集多帧图片；按切换按钮从白光模式调至CBI Plus模式，记录病灶形态、边界、与周围区域的颜色差异，采集图片后手动变焦启动放大内镜，将内镜伸至距病变3 mm处进行放大观察，观察病变区微血管和黏膜表面微腺管形态改变，并与邻近相对正常区域进行比较，对微血管和微腺管结构采用VS分型进行评价，采集多帧图片。检查完成后使用一次性活检钳于可疑病灶中央及其边界处取活检2～4块，4%甲醛溶液固定，石蜡包埋、切片，行HE染色和AB/PAS染色。经放大内镜和(或)活检病理检查证实为早期胃癌或癌前病变的患者，根据具体情况选择行内镜黏膜下剥离术(ESD)或外科手术治疗。

三、诊断标准

采用日本福冈大学八尾建史教授的VS分型[3-4]，V代表微血管结构，S代表黏膜表面微结构，根据血管形态、管径粗细、排列和分布情况以及表面结构形态、排列、分布情况，将微血管结构和表面微结构分为规则、不规则、消失三类。边界线指胃癌与周围黏膜之间因微血管和表面微结构出现中断性改变而形成的界线，如无清晰边界线，则非癌病变可能性大，如有清晰边界线，则应进一步观察病变微血管和表面微腺管结构，具备以下2项者可诊断为癌性病变：①有明确边界线。②微血管结构增粗、扭曲或消失、形态不规则；表面微腺管形态不规则或消失[4]。2016 年日本胃肠病学会联合日本胃肠内镜学会、日本胃癌学会以及世界内镜组织基于经典VS分型推出了放大内镜诊断早期胃癌的简化流程(magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer, MESDA-G)(图1)。

DL：边界线；IMVP：不规则微血管结构；IMSP：不规则表面微结构

四、统计学分析

结 果

共99例行常规白光内镜检查发现局灶性平坦型胃黏膜病变的患者纳入研究，其中男性53例，女性46例，年龄21～75岁，中位年龄61岁。14例患者在国产高清放大胃镜下诊断为肿瘤性病变并接受ESD治疗完整切除病变，其中7例术后病理诊断为早期胃癌，6例为异型增生，1例为错构瘤性息肉；85例在国产高清放大胃镜下诊断为非肿瘤性病变，其中1例活检病理诊断为异型增生并接受ESD治疗。14例早期胃癌/异型增生病灶分别位于贲门(1例)、胃体(1例)、胃角(6例)和胃窦(6例)；内镜下表现为Ⅱa型6例，Ⅱa+Ⅱc型8例；其中1例为胃角早癌ESD治疗后5年原瘢痕处复发，1例为胃角早癌ESD治疗后4年胃体再发，1例为胃体早癌ESD治疗后胃窦再发，年限不详。

国产高清放大胃镜诊断早期胃癌/癌前病变的敏感性、特异性和准确性分别为92.9%(13/14)、98.8%(84/85)和98.0%(97/99)，阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)分别为92.9%(13/14)和98.8%(84/85)；内镜诊断与病理诊断结果具有高度一致性(κ=0.917)(表1)。

对放大图像进行分析，国产高清放大胃镜下早期胃癌/癌前病变显示清晰边界线、微血管形态不规则或消失、微腺管结构不规则或消失的比例分别为92.9%、85.7%和100.0%，而非早期胃癌/癌前病变83.5%的病变不显示边界线，微血管形态和微腺管结构不规则或消失的比例分别为2.4%和3.5%，组间差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。图2为1例Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌(男性，55岁，常规胃镜检查发现胃角病灶)的国产高清放大胃镜白光模式和CBI plus模式图像，可见不规则的微血管形态，以及表面微腺管结构不规则。

讨 论

胃镜检查是上消化道早癌的有效筛查手段。随着人们对早癌认识的逐步深入，临床工作中对内镜设备的需求日益增加，内镜诊疗的应用范围日益广泛[5-7]。目前我国的内镜诊断和治疗设备绝大多数为进口设备，包括奥林巴斯、富士等品牌，其IEE技术如窄带成像技术、智能电子分光技术、蓝激光成像技术等为早期胃癌的诊断提供了更可靠的依据。近年来，随着技术的进步，国产内镜在各方面均得到优化，具有优异的分辨率和良好的操作性能，并配备有IEE功能。复旦大学附属中山医院相关研究[8-9]证实，国产内镜系统不仅能满足常规白光内镜、电子染色内镜、放大内镜下诊断的要求，还能满足内镜下治疗操作的要求，应用国产澳华AQ-100内镜系统和VME-1300S结肠镜可完成结直肠广基息肉的内镜黏膜切除术(EMR)治疗，并取得良好疗效。但在上消化道领域，验证国产内镜系统安全性和有效性的临床研究尚少。本临床试验旨在评估国产澳华AQ-200高清电子胃肠镜系统诊断胃黏膜平坦型病变的应用价值。该内镜系统使用CMOS图像传感器，对CMOS图像传感器与奥林巴斯品牌CCD图像传感器在灵敏度、噪声性能、信号动态范围、输出均匀性等多个方面进行对比，发现两者的安全性和有效性均能满足临床使用要求。CMOS图像传感器功耗较低，但两者的功耗差异对图像无明显影响；CMOS图像传感器制造成本更低[10]。AQ-200高清电子胃肠镜系统具有CBI Plus分光染色功能，该技术充分利用血红蛋白吸收特定波长光的组织特性，通过输出440 nm和540 nm波长的复合光，实现对血管和浅表纤维结构的光学染色，可帮助内镜医师更快、更准确地识别病灶，有利于早癌/癌前病变的观察和诊断。

表1 国产高清放大胃镜诊断结果和病理诊断结果分析(n)

表2 国产高清放大胃镜诊断早期胃癌/癌前病变情况分析n(%)

图2 胃角Ⅱa+Ⅱc型病灶白光模式(A)和CBI plus模式(B)图像

以病理诊断结果为金标准，本研究分析显示国产高清放大胃镜诊断早期胃癌/癌前病变的敏感性、特异性和准确性分别为92.9%、98.8%和98.0%，PPV和NPV分别为92.9%和98.8%，且内镜诊断与病理诊断结果具有高度一致性(κ=0.917)。早期胃癌/癌前病变组存在清晰边界线、微血管形态和微腺管结构不规则或消失的比例均显著高于非早期胃癌/癌前病变组，与既往一系列使用奥林巴斯放大内镜结合窄带成像技术诊断早期胃癌的研究数据无明显差异[11-14]。一项关于放大内镜结合窄带成像技术诊断早期胃癌的meta分析显示，其敏感性、特异性和ROC曲线下面积分别为83%(79%～87%)、96%(95%～97%)和0.96[15]。本研究中14例病理诊断为早期胃癌/异型增生的病灶中，1例放大内镜图像可见表面微腺管结构消失，但微血管结构规则，且不存在边界线，因此内镜下未考虑癌性病变，活检病理结果为轻-中度异型增生，予ESD治疗，术后恢复可。综合上述研究结果，国产高清放大胃镜对早期胃癌具有良好的诊断价值，可满足临床内镜诊断和治疗要求。

本研究的不足之处主要在于国产澳华内镜系统尚未广泛应用于临床，单中心试验加之样本纳入时间有限导致样本量较小。此外，研究未设置对照组，未与其他品牌内镜进行对比研究，不能充分反映国产高清放大胃镜的利弊。后续研究拟弥补上述不足，为国产内镜的普及提供更多数据支持。

综上所述，国产内镜设备与进口内镜设备间的巨大差距正在逐步缩小，其相对低价的特性，辅以成熟的诊疗技术和规范的技术培训，使在基层医疗机构开展早期胃癌筛查和诊治工作成为可能，从而有利于消化道早癌的筛查和诊治，为提高国民健康水平提供有力保障。