热电凝联合自体血原位凝固法及术后佩戴角膜绷带镜在原发性翼状胬肉自体结膜瓣移植术中的应用效果

李 婧 谢爱宏 刘伟双 刘素勤 黄华国 杨 磊

(江西省萍乡市矿业集团总医院眼科，萍乡市 337000)

翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，中国人翼状胬肉的总患病率高达7%[1]。目前，临床上主要采取手术方法治疗该病。有研究表明角膜缘干细胞缺损是翼状胬肉发病的重要原因，同时与术后复发有很大关系[2]。因此，翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞的自体结膜瓣移植术成为当今治疗翼状胬肉的主要术式。为了固定移植的结膜瓣，过去常采取缝线固定的方法，但是此方法手术时间长，术后易引起缝线并发症，如缝线刺激、巩膜坏死、肉芽肿形成，缝线作为异物导致炎症因子产生，加剧炎症反应，也是潜在的细菌感染通道[3]。我院自2016年采用热电凝切口联合自体血原位凝固法固定移植结膜瓣及术后佩戴角膜绷带镜，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2016年3月至2018年6月在我院眼科确诊为原发性翼状胬肉的患者共50例(52眼)，随机分为试验组和对照组。其中试验组24例(26眼)，男11例，女13例，年龄45～77(58.6±7.3)岁；对照组26例(26眼)，男15例，女11例，年龄48～78(58.4±8.1)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属同意该研究且均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)原发性翼状胬肉位于鼻侧；(2)胬肉组织侵入角膜缘内2～4 mm；(3)随访时间为半年。排除标准：(1)复发性翼状胬肉；(2)合并其他炎症性眼表疾病或眼睑疾病；(3)明显活动期翼状胬肉；(4)年龄<18岁；(5)既往有其他眼部疾病史、手术史及外伤史。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 两组患者的手术均由同一位经验丰富的医师在显微镜下主刀完成。术前常规使用左氧氟沙星滴眼液滴术眼3 d，术前进行眼部检查及全身检查排除手术禁忌证。翼状胬肉切除：利用丙美卡因滴眼液表面麻醉后，用利多卡因在胬肉体部及结膜下局部浸润麻醉。在显微镜下于角巩膜缘处将胬肉颈部剪断，用显微镊将胬肉从角膜上钝性撕除，如角膜上有残余胬肉，用隧道刀将角膜创面修复至光滑。用显微剪将变性球结膜剪除，向鼻侧钝性分离胬肉体部及球结膜，将胬肉体部分离好后剪除干净。(1)试验组采用热电凝切口及自体血原位凝固法固定移植结膜瓣：于同眼上方取比巩膜缺损面积略大的带角膜缘干细胞的结膜瓣。巩膜缺损面上的凝血不予擦除，创面如果干洁，于缺损的巩膜面上稍刮巩膜面致少量薄层出血，使凝血均匀弥漫于缺损巩膜面上，待血液凝结后将移植结膜瓣转移，平铺至缺损巩膜面上，用虹膜恢复器轻轻挤压出多余凝血，使植片的角膜边缘与植床的角膜缘对应。用显微镊对位，夹住植片和植床周围的结缔组织，用单极电凝器电凝夹持点结膜组织，见电凝点略呈灰褐色为止，使植片和植床点状黏合，除角膜缘面，其他三面共均匀黏合固定6～10个点，使植片无张力黏合并固定在植床上。检查无活动性出血后佩戴亲水性角膜绷带镜，双眼加压包扎。(2)对照组采用10-0缝线固定移植结膜瓣4～10针，双眼加压包扎，术毕。

1.3.2 术后处理 两组患者术后均予以普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d；玻璃酸钠滴眼液滴眼，3次/d，待角膜上皮愈合后加用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d。试验组术后7 d左右拆除角膜绷带镜，对照组术后7 d左右拆除缝线。

1.4 观察指标 观察和比较两组患者的手术时间，术后第1天、第3天、第7天、第14天的异物感评分(见表1)、疼痛视觉模拟评分(VAS)，术后并发症的发生率(如移植瓣移位、滑脱、感染、结膜息肉、囊肿、睑球粘连等)及复发率。根据Prabhasawat[4]的描述，术后疗效为4级(纤维组织增生侵入角膜)者，即认定为胬肉复发。

表1 眼部异物感程度评分表

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组符合正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用非正态分布Wilcoxon检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间比较 对照组手术时间(49.7±6.9)min，试验组手术时间(41.5±7.2)min。试验组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义(t=4.172，P<0.001)。

2.2 术后眼部症状比较 术后第1天、第3天、第7天，试验组VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第14天，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术后第1天、第3天、第7天、第14天，试验组异物感评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术后术眼VAS评分比较 (x±s，分)

表3 两组患者术后术眼异物感评分比较 (x±s，分)

2.3 术后并发症及复发率比较 试验组与对照组各并发症的发生率及总发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。术后随访6个月试验组有1例复发，对照组1例复发，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者术后发生并发症的比较 [n(%)]

3 讨 论

翼状胬肉是眼科常见病、多发病，目前主要的治疗方法是手术切除。虽然手术种类多，但存在术后易复发等问题。实践证明角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源，通过自身的增生和分化，可以促进角膜、结膜上皮的愈合，可以重建眼表的生物环境，防止翼状胬肉增长，降低复发率[5]。因此，翼状胬肉切除联合带有角膜缘干细胞的结膜瓣移植术成为目前治疗翼状胬肉的首选术式。

本研究中试验组手术时间短于对照组(P<0.05)。使用缝线固定结膜植片缺点较多：术中需要患者严格配合，对术者经验要求高，手术时间长；术后缝线引起的异物感、疼痛等刺激症状明显，缝线可引起结膜囊肿、溃疡、巨乳头性结膜炎、结膜息肉等并发症的发生。有研究显示加粗的缝线(6-0和8-0)可加重炎症反应，甚至增加复发的风险[6]。

本研究采用热电凝固定移植结膜瓣的原理是当软组织的温度达到50～55 ℃时，组织中的蛋白就会发生变性，蛋白的变性常导致蛋白结构的“解链”，进而发生“纠缠”，而这种“纠缠”又常常导致组织产生协同凝集反应[7]，使组织各层黏合在一起，这一过程叫作“组织焊接”，正是应用此原理，使植片和植床通过热凝黏合在一起，从而避免了缝线的应用[8-10]。

目前研究的纤维蛋白胶在翼状胬肉术中固定植片能取得较好的效果。纤维蛋白胶主要是由人血浆制备的纤维蛋白原和凝血酶组成，可以起到黏合组织、止血、封闭缺损组织等作用[11]。但纤维蛋白胶作为异体组织，存在排斥及潜在的移植后感染的风险[12]，而且由于价格昂贵，手术费用增加，操作复杂，限制了其临床的广泛应用。为了进一步加强移植片的稳定性，根据患者自体血既含有纤维蛋白原及更加齐全的凝血因子，又无免疫排斥等特性，可利用自体凝血因子激活后启动凝血机制产生自然黏合能力，让暴露的巩膜植床与移植结膜瓣之间漫布薄层，使两者紧密黏附[8，13-14]。缝线仅能固定植片边缘，植片下及巩膜表面之间存留潜在间隙，而自体血则能使植片与植床紧密黏附，增加了植片的稳定性。

翼状胬肉切除术后佩戴角膜绷带镜的优点有很多，包括覆盖角膜表面，减少瞬目对角膜创面的刺激，提高术后舒适度；使角膜表面形成保护膜，促进角膜上皮的愈合；可压迫角膜缘干细胞移植瓣，使移植瓣紧贴巩膜面，防止移植瓣的移位，提高植片的稳定性，促进移植瓣的愈合；比用纱布包眼有更好的透氧性，角膜可以得到更多的氧气，利于角膜伤口的修复。本研究发现术后第1天、第3天、第7天，两组异物感、疼痛评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后试验组的刺激症状明显比对照组轻，两组术后第1天、第3天的角膜上皮未完全愈合，而试验组佩戴了角膜绷带镜减轻了术后早期的刺激症状。术后1周时，在两组的角膜伤口已愈合的情况下，试验组因为没有缝线的存在，刺激症状明显减轻，再者术后1周左右试验组的电凝结点已经平复，电凝点处结膜组织由灰褐色转红润，移植瓣存活良好。术后第14天两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但异物感评分比较，差异仍有统计学意义(P<0.05)。考虑对照组术后7 d左右拆线，因拆线的创伤可能导致结膜下出血，线结处结膜肿胀，甚至埋藏线头难以完全拆除等因素引起刺激症状的发生，故缝线时线结不要留得太短，线结不埋藏，避免增加拆线难度导致再次引起刺激症状的发生。

在本研究中试验组发生1例取移植瓣区结膜息肉的形成，考虑患者未能及时复查，角膜绷带镜佩戴时间超过20 d，上方角膜绷带镜边缘处结膜愈合不良，筋膜组织过度增生、肿胀，导致上方角巩膜缘处形成了带蒂息肉，予以剪除息肉后，上方结膜愈合良好，随访6个月无复发。虽然角膜绷带镜使用说明书上指出佩戴时间最长可达20 d，但考虑上述并发症可能发生，故术后待移植瓣存活良好后，需适时摘除角膜绷带镜，一般术后1周左右摘除。

本研究在早期开展过程中，出现过2例植片移位，均考虑与电凝点数过少、电凝反应过轻有关。一般电凝至少6个点，建议6～10个点，过少电凝植片不容易固定，过多则易导致植片缺血坏死、挛缩。电凝强度以见电凝结点处略呈灰褐色改变为止，反应过重则植片产生烧灼过度反应，影响植片存活；反应过轻则黏合不紧密。取植片面积需比植床巩膜缺损面积大，才能无张力黏合，从而避免植片开裂、移位。术后包扎双眼，限制眼球运动以减少对植片的影响。通过改进后，未再发生植片移位的并发症。袁军等[9]报道采用双极高频电凝止血器热凝移植片，术后出现1例植片移位。Xu等[10]用单极电凝器黏合移植片与缝线进行对照研究，电凝组2例术后出现<1/3边长的裂口，不需特别处理自然愈合。

本研究中试验组有1例复发，复发率为3.85%，考虑与植片角巩膜缘处未能固定良好有关。植片固定位置太靠后，植片角巩膜缘处结膜翻转至角膜绷带镜上，术后1周左右复查取镜时，植片带干细胞的角巩膜缘结膜组织未能与植床角巩膜缘处贴合，致使干细胞萎缩，周边结膜组织增生移行至角巩膜缘内导致复发。曾敦征[8]报道在翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术中，试验组采用自体血黏附及热凝固定植片，随访6个月复发2例(2.3%)，与本研究复发率接近，且与对照组相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

在原发性翼状胬肉切除术中，我们采用热电凝及自体血固定移植结膜瓣，取得良好效果，具体操作如下：(1)固定植片电凝时需注意电凝点数不宜过多或过少，过少可能引起植片移位或者脱落，过多可能破坏植片和黏合点血供，影响植片的存活。一般电凝点数为6～10个，视巩膜缺损面积大小而定。电凝点分布均匀也能增加植片的存活率。(2)电凝的程度以黏合点略呈灰褐色为宜，过度电凝会引起植片坏死、挛缩，电凝强度不够则植片难固定。(3)植片角巩膜缘处的良好固定对于避免术后复发至关重要。植片与角巩膜缘处结膜的固定位置不能太靠后，若靠后至裸露可见角巩膜缘小梁网组织，可能使植片角膜缘干细胞端翻转至角膜绷带镜边缘上。应使植片角巩膜缘处位于角膜绷带镜边缘下，使其无活动性，才能更好地固定植片角巩膜缘处。(4)植床边缘的结膜组织分离得尽量薄一些，使显微镊夹起植片与植床结膜组织尽量一样多，才能对位黏合。(5)植片各边长度应尽量比植床巩膜缺损面积各边缘长约1 mm，使植片无张力黏合，避免植片的开裂、退缩甚至移位。(6)巩膜缺损面少量出血，不予擦拭，如创面干净，稍刮巩膜面至少量薄层出血，待血液凝结后，将植片平移至植床，用虹膜铲轻压植片，挤出多余的凝血，凝血层厚度以确保透过结膜能看到巩膜为宜。

综上所述，热电凝切口联合自体血原位凝固法固定移植结膜瓣和术后佩戴角膜绷带镜的方法，缩短了手术时间，减轻患者痛苦；明显改善患者术后异物感、疼痛、流泪等刺激症状，使患者获得舒适的术后体验；免去了缝线的应用从而降低了由缝线引起的并发症发生率，如减轻炎症反应，减少肉芽肿发生，避免巩膜穿孔坏死等严重并发症；避免了拆线时切口再次出血、疼痛，节省了拆线费用和精力，缩短治疗时间。该技术耗材少，降低了手术成本，且操作简单，具有良好的社会和经济效益，值得推广。