CBL与PBL结合的教学模式在急性胰腺炎临床见习教学中的应用▲

于 冰 罗 薇 李 信 黄杰安 刘诗权

(1 广西医科大学第二附属医院消化内科，南宁市 530007；2 广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

【提要】 急性胰腺炎是消化内科临床教学的重点和难点，如何在有限的时间内使大学本科学生学习掌握更多的临床思维方法至关重要。在临床急性胰腺炎本科见习带教中，采用典型病例为中心、问题为引导的CBL与PBL结合的教学模式，很好地调动了学生的学习积极性，有利于培养学生临床思维能力及激发科研潜能，同时促进教师自身的素质和教学技巧的提高。

消化系统的学习是大学本科内科学教学中非常重要的内容，而急性胰腺炎的教学更是重点和难点。临床见习对医学生临床思维的建立及培养至关重要，是联系基础理论和临床实践的桥梁，而消化系统临床见习通常只有2周时间，因此通过优质的教学方法在有限的时间内使学生培养良好的临床思维方法尤为重要。以病例为基础的教学模式(case based learning，CBL)是基于问题为基础的教学模式(problem based learning，PBL)原理发展而来，通过建立临床实际案例，使学生在课堂上应用学习的理论知识，通过直接面对患者，模拟医生的身份，对病案进行分析，培养其自主学习及剖析、解决临床问题的能力[1]。这种现代教学法强调学生在学习中的主体性，而教师只是起到引导的作用，是一种适应现代医学教育的教学模式[2]。本文以急性胰腺炎见习带教为例，初步探讨运用CBL与PBL相结合的教学模式的效果。

1 急性胰腺炎临床见习应用CBL与PBL结合的教学模式

临床见习带教中实施CBL与PBL结合的基础和关键是教师课前对急性胰腺炎的典型病例筛选和精心设计。临床见习病例以住院患者为主。课前教师与患者沟通并取得其配合，将患者病史资料、化验检查及影像学资料等截图并整理成PPT课件。PPT课件内容以临床病历资料为基础，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查，同时插入急性胰腺炎典型的症状及体征的图片、视频等多媒体素材，以弥补现实病例资料的不足，通过直观及感性的信息便于学生理解，从而准确把握知识要点。根据具体病例设计相关问题，紧扣疾病病理生理过程及发病机制，层层深入进行剖析，引导学生深入理解疾病机制从而准确把握疾病的临床特征、诊断及治疗，掌握教学大纲要求的内容。

在临床见习带教中选取如下病例：患者，男，21岁，因“腹痛伴腹胀4 d”急诊入院。患者自述4 d前大量饮酒及暴饮暴食后出现持续性上腹痛，数小时后转为全腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐，肛门停止排便排气。查血、尿淀粉酶升高，拟诊“急性胰腺炎”入院。既往史无特殊。体温38.3 ℃，脉搏112次/min，呼吸29次/min，血压183/97 mmHg。急性病容，双下肺叩诊浊音，听诊双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱。心率112次/min，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛。这是一份不完整的病历。笔者针对此病例设计以下问题：(1)对于病史及体格检查，是否需要补充？(2)发病的可能诱因和病因是什么？将疾病的临床表现及诱因、病因融入问题当中。(3)因为急性胰腺炎是临床常见的急腹症，因此进一步模拟临床情景，提出问题：如果你是当天接诊的医师，对于该患者，你需要考虑什么疾病。由同学进行分组讨论，教师引导进行急腹症鉴别诊断，以帮助学生扩展思路。(4)再进一步提出问题：应立即进行哪些辅助检查，理由是什么。同学讨论并回答问题，教师根据其需要提供相应的之前已经截图准备好的检查结果让学生分析，病历的真实性有利于培养学生严谨治学的态度。(5)根据以上资料，进一步提出问题：该病例的特点如何。引导学生从临床症状、体征、辅助检查等方面归纳该患者的临床特点，并提出最有可能的诊断及诊断依据。此后，教师围绕诊治思路：①确定是否为急性胰腺炎；②判断急性胰腺炎的严重程度；③寻找急性胰腺炎病因；④急性胰腺炎的分级治疗。结合患者实际病情，步步提出问题，引导学生层层深入，将疾病诊断依据、临床表现、诊疗处理融入问题及讨论中，通过师生互相讨论，使学生认识及掌握疾病诊疗过程。讨论过程中教师不直接纠正学生错误的部分，而是通过提出问题引导学生自己发现及纠正错误，以提高其理论与临床实践相结合的能力；对于学生不能完全回答的问题，教师可利用PubMed、CNKI等数据库指导文献查询，培养学生应用网络数据库获取信息的能力，增强学生学习医学英语的兴趣及水平，提高学生的科研意识。最后，教师进行课堂小结。

2 教学效果

CBL与PBL结合的教学模式与传统单向灌输式教育的“填鸭式”模式不同，不仅调动了学生的学习积极性，营造了轻松、主动的学习氛围，提高了学生解决问题的综合能力，同时还提高了带教老师的专业及授课水平，双方获益[3]。

2.1 学生受益 CBL与PBL结合的教学模式将枯燥的病因、病理生理和临床表现及治疗等巧妙地融入问题的讨论当中，引导学生对发病机制的深入理解，应用已经掌握的基础知识解释临床表现，并进行疾病的诊断以及制定可能的治疗方案，增强其应用已经学习过的基础知识来理解临床诊疗的意识，学以致用，使学生获得成就感，培养学习的兴趣及提高主动学习的能力[4]。通过问题引导的方式将基础知识与临床实践融合，鼓励学生独立解决问题，培养学生临床思维模式的形成，以及对疾病机制的深入理解，也有利于科研思维的建立及培养。

2.2 教师受益 CBL与PBL相结合的教学模式对教师的自身素质和教学技巧具有较高的要求。教师不仅需要具有丰富的临床经验，还需要扎实掌握相关学科知识，对发病机制具有深入的认识及理解，能够引导学生层层剖析及解释临床现象，并从更高的角度诠释指南。教师课前需要精心设计问题，控制课堂节奏，善于调动学生主动性、积极性，引导学生学以致用。因此，CBL与PBL相结合的教学模式，需要教师在带教过程中不断学习相关知识，从而提高了教师的专业水平及素养。

3 小 结

正如教育家 Diesterweg 所说：“教学的艺术，不在于传授的本领，而在于激励、唤醒、鼓舞”。在消化内科见习的教学中融入CBL与PBL 教学模式，教学相长，师生受益。通过真实案例引导学生增强思辨能力，在探索、发现、解决问题的过程中激发出创新意识及科研潜能，增强学以致用的意识，搭建基础知识与临床实践的桥梁，培养良好的临床思维，提高临床实践能力。同时CBL与PBL相结合的教学模式对教师本身提出了更高的要求，促进了教师自身素质及临床教学水平的进一步提高。