腹腔镜与开腹手术治疗老年结直肠肿瘤患者的疗效比较

何 利

(四川省成都市第六人民医院胃肠外科，成都市 610051)

结直肠肿瘤是胃肠道常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，晚期出现全身症状并多伴有转移，其发病率及死亡率呈现逐年上升的趋势，死亡率占我国恶性肿瘤的第二位，其发病常为出现急腹症或梗阻等症状而住院治疗，治疗原则上采用以手术切除为主的综合治疗[1]。随着腹腔镜技术在结直肠肿瘤外科领域的应用范围不断拓展和深入，有研究发现老年结直肠肿瘤患者同样能从腹腔镜手术中获益[2]。为探讨腹腔镜技术治疗老年结直肠肿瘤的效果，我院对收治的老年结直肠肿瘤患者进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2017年12月我院收治的294例结直肠肿瘤患者的临床资料。按照手术方式不同分为腹腔镜组和开腹手术组。纳入标准：年龄≥65岁，病理证实为结直肠肿瘤，行腹腔镜或开腹手术治疗。排除肝肾功能损害者、其他脏器恶性肿瘤者、伴远处转移或行姑息手术治疗者。其中腹腔镜组168例，男105例，女63例；年龄65～87(72.8±6.5)岁；开腹手术组126例，男77例，女49例；年龄67～88(73.6±5.8)岁。两组性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者围术期处理及治疗方案包括控制可能影响手术的相关危险因素，如血压、血糖、感染、心肺功能等，纠正水电解质酸碱代谢失衡。两组均采用全身麻醉方式，根据病变部位和临床病理因素决定具体手术方式(包括右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠癌前切除术、经腹会阴联合直肠癌切除术)，术毕以生理盐水冲洗腹腔，必要时予留置腹腔引流管、选择性造瘘等。手术均严格遵循肿瘤根治原则[3]，术后给予抗感染、维持水电解质酸碱平衡及对症支持等措施。

腹腔镜组根据患者的肿瘤位置选择合适的体位，建立人工气膜，气腹压力维持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用4孔或5孔操作法，在脐部建立一个1 cm的观察孔，分别在左、右髂前上棘水平腹直肌外缘建立一个0.5～1 cm的操作孔。观察孔用于腹腔镜的进入，进行常规探查。在肿瘤近端用纱布条扎紧肠管及其系膜，切开后腹膜及肠系膜，分离肠系膜血管至根部并离断。在腹部的相应部位作3～5 cm切口并提出横结肠及降结肠肿瘤，在腹外距离肿瘤10 cm以上处切除肠段；乙状结肠肿瘤于肿瘤上缘10～15 cm处分离乙状结肠系膜直至肠系膜下血管位置然后离断，并行盆腔清扫，注意保护输尿管。进入直肠后间隙，锐性分离达肿瘤下缘3～5 cm切除肠管，然后缝合肠系膜裂孔，并行肠管端端吻合，确保肿瘤远端的安全切缘大于2 cm，再利用全直肠系膜切除手术保证肿瘤的淋巴引流区得到彻底的清扫。尽量避免拉扯恶性肿瘤，保证其平面血管的完好性，在保证根治的同时力保肛门括约肌和泌尿生殖系统功能。取出肿瘤标本后及时进行切口保护。开腹手术组按照传统标准的手术方式进行，其治疗原则与腹腔镜组一致。

1.3 评价指标 比较两组患者的手术指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后肠内营养建立时间、下床活动时间、住院天数等；生化指标包括前白蛋白(PA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)等，选取术前及术后第1、3、5、7天的测定值。PA采用全自动生化分析仪测定，PCT采用免疫荧光分析法(德国罗氏免疫荧光发光仪，型号Roche E170)，hs-CRP采用免疫比浊法(美国贝克曼公司CX5生化分析仪)进行测定，均按说明书严格操作。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 与开腹手术组相比，腹腔镜组的手术时间较长，术中出血量较少，建立肠内营养时间、下床活动时间较早，住院天数较少，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标的比较 (x±s)

2.2 生化指标的比较 术前两组患者的PA、hs-CRP和PCT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第1天，两组PA水平均降低，组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)；hs-CRP和PCT水平均升高，开腹手术组高于腹腔镜组(均P<0.05)。术后第3、5、7天，两组PA水平均升高，且腹腔镜组高于开腹手术组(均P<0.05)；hs-CRP和PCT水平均下降，且腹腔镜组低于开腹手术组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的生化指标比较 (x±s)

3 讨 论

结直肠肿瘤是由于环境或遗传因素等影响导致肠黏膜发生恶性病变的一种疾病，由于起病隐匿，发现时大多数已是晚期，整体预后不理想。临床治疗主要以手术为主，并联合化疗与放疗以降低术后复发率。老年结直肠肿瘤患者因其器官功能及身体一般条件较差，术前合并症较多等原因，手术耐受性及术后恢复效果均较差[4]。传统的外科手术操作较复杂，创伤大[5]，随着微创外科在我国临床医学中的不断发展，腹腔镜下结直肠肿瘤手术逐渐普及，其具有创伤小、耐受性好、恢复快等优势[6]，可以提高手术的近期和远期疗效。

本研究发现，腹腔镜组的手术时间较长，术中出血量较少，术后建立肠内营养与下床活动时间较早，住院天数较少，腹腔镜组淋巴结清扫数量与开腹手术组差异无统计学意义(P>0.05)，与国内其他研究结果类似[7-8]。这提示腹腔镜手术能达到传统开腹手术的肿瘤根治效果，但腹腔镜治疗有自身的局限性，气腹的效果、手术准备的复杂性、术者腔镜操作的熟练程度等均会影响腹腔镜的治疗效果；优点是手术视野宽，探查范围更大，器械操作更加灵活，对腹腔脏器功能干扰少，外源性感染因素得到控制，术后康复快，住院周期缩短，有利于放化疗的开展。

老年结直肠肿瘤患者大多以肠梗阻或肠穿孔等急腹症入院，存在一定的营养障碍、严重的炎性反应。PA是肝脏合成的一种糖蛋白，半衰期仅约1.9 d，属于急性负时相反应蛋白，可快速转运甲状腺素和视黄醇结合蛋白，具有胸腺素的活性，在组织修复及淋巴细胞成熟过程中发挥正向作用，增强机体免疫力，临床上常将其作为一项反映各种营养不良负氮平衡的指标，而且炎症越严重，PA水平越低[9]。本研究发现两组患者术前hs-CRP、PCT水平均明显升高，术后第1天成倍增高，术后第3天均回落，腹腔镜组恢复至低于术前水平所需的时间较短。hs-CRP是炎症反应急性期的非特异性敏感标志物之一[10]，在各种急慢性感染、恶性肿瘤、心肌梗死等疾病中，其在外周血中迅速出现，结合到细胞表面，调理免疫细胞，激活血小板及增强细胞吞噬等。PCT是降钙素的前体物，为甲状腺C细胞分泌的一种多肽，其上升程度与细菌感染严重程度成正比，是监测全身性感染严重程度敏感而可靠的指标[11]，现广泛应用于临床感染性疾病的诊断、治疗及预测重症感染患者的预后。通过研究发现，腹腔镜组负氮平衡纠正早，对营养代谢的影响较小，而且还具有术后应激性炎性反应较轻，体能恢复较快等优势，从而可以最大限度地改善患者的预后和转归。

综上所述，腹腔镜治疗老年结直肠肿瘤患者不仅可以遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，而且具有对营养代谢的影响较小、炎性反应较轻、体能恢复较快等优势，进而提高手术的治疗效果，减轻放化疗不良反应的影响。