探索新医改下的绩效管理

郑玉琳

摘要：基于上海市五部委提出《上海市公立医院绩效考核办法（试行）通知》“建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。”的要求，结合《考核办法》要求医院秉承社会公益性的原则，本文将针对如何将收支模式轉变为工作量的指标去衡量医务人员的工作价值，引入管理会计应用指引《绩效管理》的基本内容去评价我院的现状与问题，以寻求新医改下医院对绩效管理的有效措施。

关键词：新医改;管理会计;工作量;价值

一、医院进行绩效改革的意义和目的

绩效管理是医院发展战略落地的指挥棒，医院如何发展，是从扩大规模还是从提升质量降低成本，均需要通过绩效管理传达给临床一线医务人员。

（一）遇到的外部环境变化：随着不断的医疗改革，国家卫生健康委员会和中医药管理局发布了对《三级公立中医医院绩效考核意见》要求等。

（二）遇到的内部环境变化包括：我院从二级甲等向三级甲等的转型、医院战略的转型、非附属医院向附属医院的转型、规模扩张向内涵提升的转型等。

二、新医改下，医院进行绩效改革的几大难点

医院收入主要来源于：药品收入、耗材收入、检查化验，治疗收入等。但在新医改下对主要来源收入作出了不同程度的限制性要求，而对应的补偿机制非常有限，导致收支不平衡，医院难以维持良性，平稳运行;直接影响医院员工的薪资待遇，因此员工对新医改政策毁誉参半。

（1）国家考核要求药品零加成，要求耗材的加成率（毛利率）不得超过5%且绝对值不得超过200元。这条规定一出，医院在药品及耗材上基本无利可图，对医院的效益影响甚大。国家对医院虽做了直接和间接的补偿，比如：对药品给予3年的专项补偿，对医院的医疗服务价格进行了调整。但三年间我院因药品零加成价差总量达1个亿，而专项补助及医疗服务调价增收总量占医院药品价差总量的36%，医院自我消化比率达64%。

（2）国家考核要求公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右;百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。这条规定一出，在使用量上明确了限制，患者每次挂号最多给予1～2周的配量。对于郊区甚至外地的患者带来极大的不便，由于患者不能理解医生的做法，处处隐藏着医患矛盾，医护工作者的人身安全及工作环境面临挑战。

（3）国家考核要求对除了对药品和耗材占收入比做了上限外，同时还对均次费用、住院天数进行了严格的规定，并将该指标纳入了考核体系中。我院是一所中西医结合三级甲等关节病专科医院，手术治疗与康复治疗一站式完成。实际发生的均次费用以及住院天数上很难达到国家的规定。缩短住院天数和均次费用带来的潜在风险是医疗质量难以保证以及病人的复诊率的上升。

（4）国家考核要求医疗收入增长幅度不得超过10%，这种全国一刀切，不考虑各院实际发展阶段的指标也阻碍了我院发展。我院于2018年新增延安西路院区，增加床位100余张，承担起长宁区东部居民的医疗任务。2019年区域体检站也挂牌在我院，使之医院的业务量一定会比去年有大幅度的增加，势必带来医疗业务收入的快速增长。

而其它医院可能早在几年前完成了院区的建设，床位的扩张，也早已经历年收入远远高于百分之十的快速增长阶段（30～40%）。目前处于收入总量巨大，即便是每年10%以内的收入增长，其绝对额也能保证医院经济效益的稳定发展。

三、新医改下，针对医院进行绩效管理的几大措施

（一）虽然在新医改下，医院面临着种种困难。但是，国家对三级公立医院绩效考核中提出的要求医院仍要完成。因为考核的结果国家会给出具体得分，以及综合排名。根据得分结果，应用于医院的等级评审、领导干部的选拔与任免、医保支付、专项补贴、工资总额的核定等重大事件。所以任何医院都给予了足够的重视，力争给国家一份满意的答卷。

在认识到医院创造价值的模式已经发生重大调整，单纯依赖收入取得利润的时代已经结束。根据新医改“两切断、一转变、八要素”（两切断：切断医务人员考核与科室经济收入指标之间的直接挂钩关系，切断医务人员收入分配与科室经济收入之间的直接挂钩关系;一转变为彻底转变以科室收减支结余为基数分配模式，转变运行机制;八要素：岗位工作量、服务质量、病种难易度、成本控制、费用控制、患者满意、医德医风和科研与教学）。并要求中医医院应坚持中医办院方向，发挥中医药特色，增加中医药服务综合考核指标体系。以上可以看出医院核心竞争力正在被重新定义，医院持续发展的优势必须来自;转变员工理念、调动员工积极性;这也是对医院的管理能力提出了极大的挑战。如何处理好这些问题，推动医院持续创新发展，值得我们深入思考。

（二）加强精细化的成本管控。要对成本支出进行精细化管理，首先要对医院的支出构成以及成本管理进行分析。

我院2018年的支出分布由三大板块组成：药品占比39%，卫生材料占及人员经费占比28%三项合计占总支出95%。该支出结构分布不够理想。我院的目标支出结构为卫生材料占比20%，药占比30%，人员支出占比45%，其他支出占比5%。

从人员经费支出占比情况来分析，2018年我院为28%，根据SK发展中心2019年第一期《市级医院财务简报》中列示2018年综合类、中医类和专科类医院分别34.2%、32.7%、38.6%，显然我院的人员支出占比偏低，造成的主要原因是药占比和卫生材料比都偏高。

以上数据可以看出，医院迫切的需要通过精细化管理来降低药品和卫生材料支出，通过诊疗服务来提高医院的利润，从而提高医务人员的薪酬水平。

（三）转变员工理念、调动员工积极性。面对“员工要待遇、医院要效益、患者要满意、国家要公益”，我院积极探索适宜的绩效方案来平衡“绩效奖金有限性与员工对绩效需求无限性的矛盾”。坚持以人为本，通过精细化成本管控，合理调整支出结构，扩大人员经费占比。从而提高员工对新医改政策的理解与把握，调动全员积极性，完成国家对医院的绩效考核指标。

（四）新医改下，制定符合当前形势的绩效方案

1.根据医院的发展阶段，原有的收支结余战略，主要体现的是多收多得理念，曾经为医院创造了更高的经济增长。它忽略了医院持续的竞争优势必须来自患者的满意度、医疗质量，即表现为服务和科研的持续创新能力，处处为患者考虑的医者仁心。现在，我们必须先打破已维持14年的原有格局，引入“以资源消耗为基础的相对价值模式-RBRVS”原理。紧紧围绕国家对三级公立医院绩效考核指标共66个（西医医院55个指标+中医医院11个指标），四个考核维度（医疗质量、运营效率、持续发展、满意度）展开。从医院的功能定位出发，考虑病种的难度、风险、所要付出的时间等因素，并将其作为主要KPI指标，依据《管理会计基本指引》进行思考和应用。结合新医改的政策要求，重新拟定适应我院发展的《新绩效管理分配方案》。

2.绩效改革的前期准备工作

（1）成立工作小组

我院成立了绩效管理工作小组，由院长作为组长，分管院长为副组长。绩效办公室作为为牵头部门，各职能科室主任及临床科室主任为组员。

（2）全院培训、统一认识

1）新绩效改革是医院管理水平发展的一个新阶段，不是某一个部门或者某一个人的事情，而是需要全院上下所有部门和员工共同努力才能完成的。

2）聘请外院专家多次来院进行绩效管理专题指导与讲座，全体工作小组成员必须参加。

3）组织绩效分管领导及绩效办牵头人员外出培训、学习。

（3）制定测算工作推进的计划

1）制定测算工作推进的计划每周绩效办公室科务会讨论新方案测算进度，每月向绩效管理工作小组汇报。

2）制定适合我院的时间表

（4）新绩效方案的设计

KPI 关键业绩指标的选取：

KPI指标范围包括正式员工（医生、护士、医技、行政），其他人员（文员、导医，司机），外包后勤（爱玛客、吉晨）等。

KPI指标导向分为：逐步提高与逐步降低。逐步提高是对科室鼓励、推进、肯定的正向效果;逐步降低是對科室控制、管理、肯定的负向效果。

KPI指标选取的类型：根据不同科室的特点选择不同的考核指标的类型，分定量的和定性的考核指标。

定量的指标包括：

3.平衡记分卡BSC

我院的战略愿景是成为全国超一流的医院，唯有提供优质的医疗服务，提高医院知名度，才能得到老患者的保有率，新患者的增加率，从而扩大医院的市场份额。紧紧围绕着此战略愿景，从以下四个维度去选取关键性业绩指标作为考核项目：分别为医疗质量、运营效率、持续发展、医患满意度。其中，医疗质量是医院的永恒主题;运营效率是医院的支持保障;持续发展是医院的方向模式;医患满意是医院追求目标。

4.专项激励或扣罚

根据《国家三级公立中医医院绩效考核指标》的要求，并结合本院的实际情况来制定。对于国家鼓励的，且指标导向为逐步提高的指标，医院可以通过专项激励措施来传达给临床一线医务人员，从而促进指标的完成。

例如：国家要求提高微创手术占比，医院就可以给外科手术科室设定微创手术量的业务目标，根据各外科手术科室的情况签订目标责任书（包含：绩效指标、目标值、特别约定、签订期限、有限期等），低于签订目标值则进行专项扣罚，高于目标值则进行专项奖励。

再例如：国家要降低药占比、卫生材料比、医疗收入增长率等，医院也可以分解到每个科室，作为约束性考核指标，纳入科室目标责任书中。

最终医院考核什么，就可以得到什么。只要战略清晰、指标量化、取数准确，就能取得良好的效果。

5.计分方法

引入RBRVS以资源为基础的相对价值模型的理念。以工作量为基础，坚持向关键岗位、临床一线、优秀人才、高风险倾斜的计分方法。更加的侧重于执业风险、技能和体力、工作负荷程度、脑力和判断等因素。

四、结语

为响应上级部门要求、提升上海市光华中西医结合医院的绩效管理水平，建立起一个高效务实的，既满足事业单位监管要求，又符合医院绩效管理实际需求的体系，我院于2017年正式启动了新绩效管理改革工作。

在不断的探索中，光华医院在确保绩效管理体系顶层设计全面性、完整性的基础上，创新性地对关键业务指标进行突破实践，建成了符合公立医院特点、具备光华特色的绩效管理体系，实实在在地提升了医院整个绩效管理水平。

本论文详细阐述光华医院在绩效改革过程中的思路和具体方法，列举了绩效改革过程中存在的问题和难点、并在本文的最后针对问题与难点提出了整进思路，希望能为其他公立医院绩效改革提供借鉴思路。

参考文献：

[1]夏培勇.医院总会计师管理中心思考[J].新会计，2018 （2）.

[2]李涛，窦永辉.精益成本管理在中国电科的实践[J].财务与会计，2018 （1）.

[3]国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019年版）的通知.